从风、痰、瘀论治儿童支气管哮喘

袁雪晶

南京中医药大学（南京 210029）

支气管哮喘是儿童常见的一种慢性呼吸系统疾患，属于中医学“哮喘”、“哮证”范畴。现代医学认为本病是过敏性疾病，其病理特点为气道慢性炎症和气道的高反应性，提出以吸入性糖皮质激素作为预防和控制本病发作的主要药物，颇有捷效，但不良反应明显且远期疗效不理想。故从中医学角度探求本病的有效治疗方案具有重要意义。中医学对哮喘病机的传统认识是正虚痰伏，外邪诱发。笔者根据多年临床观察，提出本病的发生发展与风、痰、瘀关系密切，由此着手探讨儿童支气管哮喘的病理机制并提出干预手段，临床应用疗效颇佳。现总结如下。

1 风、痰、瘀的形成与致病

1.1 风与哮喘 风有外风、内风之别。外风即外感风邪，为六淫之一。临床观察发现，外感风邪是导致儿童哮喘发生和反复发作的首要原因。外感风邪包括异常气候、异物、异味、粉尘、花粉、螨虫等。儿童哮喘每因外感风邪所触发，发作前有鼻痒、眼痒、鼻塞、喷嚏、流涕和咳嗽的先兆症状，为风邪致病。另外，哮喘可因情志急剧变化而引发，发作时呼吸有声、气道挛急、胸闷如窒，且发作迅速，时发时止，符合其“善行而数变”，“风胜则动”特点。提示风为哮喘发作的重要病因。

风的产生及致病与肺、脾、肝、肾功能失调关系密切。其中，外风为患，主要责之肺脾。患儿肺脾不足，卫外不固易感外风，若外感风邪或进食海鲜发物，邪蕴于肺脾，引动伏痰，肺失升降可致哮喘发作。内风的形成主要责之于肝肾。因“肝主风”，患儿情志失调，郁恼伤肝，肝阳化风，木火刑金，肝风引动伏痰，肺失宣降，风摇钟鸣而致哮喘发作。如《读医随笔》曰“凡病之气结……哮喘，皆肝气不能舒畅所致也”。另外，内风的形成又与肾相关。中医学认为肾为先天之本，内寄元阴元阳，主宰先天禀赋，生长发育。哮喘患儿先天禀赋不足，具有特应性体质，易生风化痰。古代医家对此已有认识，如宋代许叔微在《普济本事方》中述“此症有苦至终身者，亦有母子相传者”，清代叶天士《临证指南医案》称哮喘为“幼稚天哮”。西医学亦发现，哮喘患儿及家族中常有湿疹、荨麻疹等病史，且有实验证实哮喘患儿即使临床无肾虚症状，其下丘脑－垂体－肾上腺轴功能也低下，有潜在肾上腺皮质功能不足的改变。

1.2 痰与哮喘 从病机上看，痰为哮喘之宿根，此为先贤普遍所共识。如朱丹溪认为哮喘“专主于痰”，《证治汇补·哮病》谓：“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”。王肯堂谓哮证“以胸中多痰，结于喉间，与气相搏，随其呼吸呀呷于喉中作声”。从临床哮喘发作特点来看，发作时痰随气升，气因痰阻，痰气互搏，壅塞气道而致喉中漉漉有声或痰鸣如吼，气息喘促，胸闷如窒，均为外邪引动伏痰的结果。若从西医学角度来看，哮喘发病过程中，有大量炎性细胞、炎性介质、细胞因子和多种免疫活性细胞的产生，导致气道慢性炎症的形成，这一过程及该过程中所产生的多种物质皆可理解为中医之“宿痰”的形成。

宿痰的产生主要与肺脾肾功能失调有关。因外感六淫或饮食及七情内伤，使肺、脾、肾等脏腑气化功能失常。肺主宣降，通调水道，敷布津液；脾主运化水液；肾主水液蒸化。故肺、脾、肾功能失常，均可致水液代谢障碍，出现湿聚停滞于肺而成痰。如《内经》曰“肾为生痰之本，脾为生痰之源，肺为贮痰之器”；又如陈修园指出“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之成，气也，贮于肺”。

1.3 瘀与哮喘 唐容川《血证论》中云“盖人身气道，不可有塞滞，内有瘀血，气道阻塞，不得升降而喘”，又云“瘀血乘肺，咳逆喘促”。哮喘患儿多存在不同程度的瘀血征象，多有面色黎黑，口唇乌黑，眼周发青，爪甲紫滞，指纹紫暗，舌青或有瘀点，舌质紫暗，舌下脉络暗而怒张，常伴胸闷、胸痛等症。血液流变学检查发现，患儿血液黏滞，凝聚性高，存在不同程度的微循环障碍。从病程来看，反复发作，经年不愈，则“久病必瘀”。所以，瘀血与哮喘的发生发展关系密切，是导致哮喘反复发作、缠绵难愈的另一重要因素。

中医学认为“肺朝百脉”，主一身之气，血液在脉管中正常运行，除赖心气的推动作用外，尚与肺主治节功能有着密切的关系。肺为气之主，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。由于患儿哮喘反复发作，气道挛急，肺气宣降失常，肺气不利则不能布津行血而致血行不畅，瘀血内生。而肺络血瘀日久，阻滞气机，影响津液正常输布，又致津液停滞而成痰，痰伏于肺为外邪所触即成哮病。

综上所述，在哮喘整个病程中，风、痰、瘀既是该病的病理产物，又是致病因素。就三者关系而言，痰可酿瘀，瘀可致痰，风可使喘反复发作，进而加重痰瘀，痰瘀互结又导致风邪有可乘之机，且三者能互化互生，互为因果，造成恶性循环，成为哮喘慢性持续存在的重要病理因素。所以在哮喘的治疗过程中，针对风、痰、瘀的干预措施应贯穿始终。

2 从风、痰、瘀论治

2.1 治风 治风有疏散外风和平息内风之别。外风袭肺，邪在上焦，外感风寒，痰饮伏肺者治当祛风散寒，化痰平喘。轻者用三拗汤加减，重者用射干麻黄汤加减。外感风邪，痰热内蕴者治当清热宣肺，化痰平喘，轻者选用麻杏甘石汤加减，重者选用定喘汤加减。其中合并过敏性鼻炎见鼻痒、喷嚏等症状者酌加辛夷、苍耳子、细辛；合并过敏性皮炎有皮肤瘙痒者酌加地肤子、白鲜皮、徐长卿、苦参；合并咽喉不利者酌加蝉蜕、制僵蚕；若风动气道挛急较甚者可选用干地龙、制僵蚕、钩藤，再甚者则选用炙蜈蚣、炙全蝎以增息风解痉缓急之力。若风哮久作，气道挛急持续难平，可酌加白芍、钩藤、五味子、甘草以平肝缓急理肺。

2.2 治痰 哮喘治痰的原则是发时蠲除有形之痰以利肺气，平时杜生无形之痰以断哮根。哮喘发作期除有形之痰的方法有温化寒痰、清化热痰、燥湿化痰、涤除顽痰之分。寒喘痰壅，胸高喘满，痰涎稀白，舌苔白滑，形寒肢冷者可选用杏仁、葶苈子、苏子、白芥子、莱菔子、干姜、旋覆花以温化寒痰；热哮痰壅，胸高喘促，痰液黄稠，身热面赤，腹胀便秘，舌苔黄厚可选用胆南星、天竺黄、化橘红、浙贝母、瓜蒌皮、枇杷叶、黄芩、鱼腥草以清化热痰；痰湿壅滞所致喘息胸闷，痰多色白，苔腻可选用法半夏、制南星、陈皮、茯苓、桔梗、枳壳以燥湿化痰；反复咳喘、胸闷、痰液浓稠胶结，咯吐不爽可选用皂荚、礞石、海浮石、海蛤壳、鹅管石以涤除顽痰。哮喘缓解期应注重补肺健脾益肾，使肺卫固、脾运健、肾气充实，则无生痰之源，以达到预防哮喘的目的。

2.3 治瘀 《血证论》指出：“须知痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀则痰水自消。”故在哮喘治疗中，及早体察到血瘀之征，灵活运用活血化瘀药物，不但能在发作期改善肺循环、促进血行、消除支气管黏膜水肿、减少阻塞，从而起到很好的平喘作用，防止疾病的延续和转化。亦能够在缓解期使气血流通，脏气平调，从而有效防止病情反复发作。哮喘治瘀之法，发作期用药宜偏清，缓解期用药应偏补。病初瘀轻可单用虎杖、郁金、川芎、降香等药；病久瘀重可联用上述药物或加当归、桃仁、红花、丹参、川牛膝、刘寄奴；甚者可加三棱、莪术、土鳖虫等破血逐瘀之品。另外，治瘀应不忘理气，可酌加青皮、陈皮、枳壳等，可使“气行则血行”。

3 病案举例

徐某，男性，7岁。自3岁起确诊哮喘，每年均有数次发病。时值冬日，感触风寒而发，就诊时已咳嗽、气喘7d，经西医治疗稍有好转，但每夜仍喘不得卧。伴有咳吐痰涎，色白多泡沫，喘促胸闷，面色青白，舌淡苔白腻，晨起鼻塞喷嚏，脉浮紧。查体：肋间隙增宽，双肺呼吸音增粗，散在哮鸣音。肺功能检查：气道中重度阻塞。诊为支气管哮喘（发作期）。证属外感风寒、痰饮伏肺，治以祛风散寒、平喘止咳。以射干麻黄汤为基本方加减：射干10g，麻黄5g，葶苈子10g，苏子10g，紫菀10g，前胡 10g，法半夏 10g，化橘红 10g，干地龙 10g，虎杖根10g，苍耳子10g，甘草3g。每日1剂，水煎取汁200mL，分4次服完，连服4d。患儿服药3d后，哮喘症状明显减轻，夜间能平卧，无鼻塞喷嚏。继之上方去苍耳子、葶苈子，加桔梗6g，枳壳10g，再服1周后，哮喘已停。继以补肺健脾方药，坚持服用1年，哮喘未再复发。