“气化则湿化”对湿温病治疗的启示

穆爱林 刘 蓓

北京市宣武区中医医院（北京 100050）

《素问·灵兰秘典论》谓“三焦者，决渎之官，水道出焉”；《难经·六十六难》云“三焦者，元气之别使也，主运行三气，经历于五脏六腑”。可见，气的升降出入，津液的输布排泄都有赖于三焦的通畅。湿为阴邪,重着黏腻,蕴蒸不化,胶着难解,常弥漫于三焦，阻滞气机，导致水液运行障碍，则诸病生焉。

吴鞠通在《温病条辨》中提到“盖肺主一身之气，气化则湿亦化也”。由于湿与三焦气化功能关系密切，故认为宣畅三焦气机，通阳化气以祛湿是治疗湿温病的一个重要准则。综观《温病条辨》，处处体现着这一理论思想，为临床治疗湿温病起着重要的指导作用。

1 宣肺达表，透热化湿

上焦湿热证候，为湿温病初起阶段。湿热邪气主要侵袭于肺，肺受邪则郁闭，其气化不利，湿邪留滞，致使肺的宣发肃降功能障碍，而出现卫外功能失常和水液代谢障碍的病变。故湿温初起应治以宣肺化气、祛湿开郁为先。正如徐灵胎所云“治湿不用燥热之品，皆以芳香宣化淡渗之药，疏肺气而利膀胱以为良法”。

《温病条辨》谓“凡通宣三焦之方,皆扼重上焦,以上焦为病之始,且为气化之先”。拟用三仁汤,以透解肺卫郁闭之湿邪。方中杏仁开通肺气；白蔻仁配厚朴辛开苦降，燥湿行气开郁；滑石、通草、竹叶淡渗利湿清热，竹叶又兼轻清宣透，达热出表。诸药配伍，共奏宣化湿热之功。又如《温病条辨》中以清络饮加杏仁薏仁滑石方治疗暑瘵，方中鲜银花、鲜荷叶、鲜扁豆花、鲜竹叶皆轻清芳香之品，可清透肺中热邪，并具化湿之功,加杏仁以利肺气，薏苡仁、滑石性凉而淡渗，可泄在里之湿。诸药合用，使肺气通利，则湿热得解也。后世医家临床多遵循此法，每获良效。

病例：李某，男性，50岁。主因“发热、咳嗽2d”于2008年7月15日来诊。夏季暑热、湿邪交阻，加之患者起居不慎，感邪致病。症见发热，头晕，周身酸痛，偶有咳嗽，咯少量白痰，乏力，小便偏少。查体：体温38℃，精神弱，咽部充血，扁桃体无肿大，心肺（－）。舌红苔白腻，脉象濡滑略数。实验室检查：血常规示白细胞10.4×109/L,余无异常；尿常规、肝肾功能、胸片均未见异常。西医诊断为上呼吸道感染。中医证属湿温证，湿阻上焦。处方：鲜佩兰12g（后下），鲜藿香12g（后下）,厚朴 9g，半夏 12g，陈皮 9g，杏仁 12g，黄连 6g，六一散15g（包煎）。1剂药后遍体出汗，身热渐退，头晕缓解，周身酸痛亦减轻，再服2剂，上述症状明显缓解，未再发热。

本病是暑热外迫，湿阻上焦，气机不畅所致，治当芳香宣化，辛开苦泄。方中佩兰、藿香辛香宣透，芳化湿浊；陈皮、厚朴理气行滞；半夏苦温燥湿；杏仁宣通肺气；黄连苦寒清热燥湿；六一散解表祛暑，清热利湿。服药后遍体汗出，乃为肺气宣通，腠理疏泄，布湿于外之兆。正如柳宝诒所云“治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结”。

2 脾升胃降，湿从内化

脾胃为气化升降之枢纽,升清降浊。而水湿之邪常常阻碍脾胃的运化功能，使水液代谢障碍，所以湿热病常见以脾胃为中心，弥漫全身的病变。由于湿热困阻中焦，使气机不利，脾胃呆滞，升降失司，故治疗湿阻中焦重在运脾气，宜苦辛之药为主，佐以理气行滞、健脾消导之品，辛开苦降，醒脾畅运，使气机畅达，水湿自从内化。

《温病条辨》云“治中焦如衡，非平不安”。故治用一、二、三加减正气散，三方皆为治疗中焦湿重于热之剂，均含藿香梗、厚朴、陈皮、茯苓皮，共奏燥湿、利湿、行气之功。而三方功用又有差别，一加减正气散主要是治疗湿邪兼夹食滞、郁阻中焦之证，故方中加用杏仁、大腹皮理气；神曲、麦芽消积；茵陈解郁。二加减正气散则是治疗湿邪郁阻表里之候，故又加木防己、大豆卷，以祛肌肤经络之湿邪；加通草、薏苡仁，以加强健脾利湿之力。三加减正气散则重在治疗湿郁中焦，蕴久化热之候，故加用藿香叶轻宣达表，透热外出；加杏仁宣通肺气，加滑石清利湿热，助湿下行而解。

病例：王某，女性，69岁，主因“发热伴呕吐1d”于2008年7月6日来诊。患者近期进食较多食物，偏于油腻。症见发热，呕吐，胸脘满闷，嗳腐吞酸，腹泻，大便黏滞不爽，小便可。查体：37.7℃，精神可，心肺（－），腹部软，剑突下及脐周轻度压痛，无反跳痛，舌红苔黄腻，脉象弦滑。实验室检查：血常规示白细胞11.2×109/L,余无异常；尿常规、便常规未见异常。西医诊断为急性胃肠炎。中医辨证属湿温证，湿阻中、下焦，兼夹食滞。处方：藿香梗10g（后下），厚朴12g，陈皮12g，茯苓10g，杏仁 12g，大腹皮 12g，神曲12g，麦芽 12g，茵陈 6g，黄连9g。3剂，水煎分服。2008年7月9日复诊，诉偶有嗳腐吞酸，食欲不振，无发热、胸脘满闷、腹泻等症状。予上方加山楂12g，薏苡仁12g，再服3剂而愈。

本方以一加减正气散化裁，辛开苦降，消积化滞，佐以理气之品，则气机畅达，湿自然得化。

3 淡渗通阳，导邪外解

下焦湿热主要病变部位在膀胱和大、小肠，表现以二便不利为主的证候。《素问·灵兰秘典论》云“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。《温病条辨》中用茯苓皮汤来治疗湿阻膀胱，小便不通之证，以茯苓皮、猪苓淡渗利湿，生薏苡仁、通草、淡竹叶清热利湿，使热从小便而解，并用大腹皮理气燥湿而宣畅气机，使阳气宣畅，水道通调。可见，使膀胱气化通畅，是治疗湿阻下焦，小便不利之关键。

同样，湿阻大肠所致大便不通者，其治疗亦重在通腑气，行湿滞。《温病条辨》中用宣清导浊汤治之，用皂荚子燥湿开郁，宣畅气机，并通利关窍，配晚蚕砂化湿浊，畅气机，使腑气得通，大便自畅，而湿浊亦随之而下矣。吴鞠通云“肺经通调水道，下达膀胱，肺痹开则膀胱亦开”，故应“宣肺气，由肺下达膀胱以利湿”。这是因为小便通利必赖膀胱气化,而膀胱气化又与肺的通气功能息息相关。石芾南在《医原》中写到“小便短涩黄热者，肺不能通调水道，下输膀胱，天气病，地气因而不利也”，故“宜用体轻而味辛淡者治之，辛如杏仁、蔻仁、半夏、厚朴、藿梗，淡如薏仁、通草、茯苓、猪苓、泽泻之类。启上闸，开支河，导湿下行以为出路”。故治疗中应主在恢复肺与膀胱气化之功能，气化则水自能行也

病例：张某，女性，38岁，主因“尿频、尿急、尿痛3d”于2008年6月20日来诊。来诊前2d自服阿莫西林胶囊，症状未见明显好转。症见尿频、尿急、尿痛，发热，口干不欲饮水，舌红苔黄腻，脉象弦滑。查体：37.0℃，精神可，心肺（－），腹部软，下腹轻度压痛，双肾区无叩击痛。实验室检查：血常规、胸片未见异常，尿常规示白细胞6个/HP。西医诊断为泌尿系感染。中医辨证属湿温证，湿阻下焦。处方：杏仁12g，白蔻仁12g，半夏10g，厚朴12g，藿梗10克，薏苡仁15g，通草10g，茯苓10g，泽泻10g。5剂，水煎分服。2008年6月25日复诊，诉无尿频、尿急、尿痛，偶感烦躁，无发热，舌尖红苔白微腻，脉滑。复查尿常规、血常规未见异常，上方半夏改为6g，加竹叶9g，继服5剂而愈。

《医学读书笔记》云“肺经之气化,则膀胱之气亦化,满而后出,虚而复受,不然虽满不能出也,是以膀胱中主津液,非肺金之气化不能也”。故宣肺气以利小便的“提壶揭盖”法是“气化则水行”的最佳验证。

4 结语

综上所述，治疗湿温病，重点在于宣畅气机,恢复三焦气化，气化得行,则湿方有出路。而治疗湿温病应视湿邪所在三焦之部位，治疗上各有侧重。即湿邪在上焦、中焦、下焦时可分别选用开上、宣中、导下之法。若湿在上焦，则化肺气为先；湿在中焦，则重在运脾气；湿在下焦，则化膀胱之气为要。总之，治湿之妙，功在三焦同调，而轻宣、开泄、芳化、淡渗等诸法也应随证应用之。