疟疾误诊原因分析

张向华

山东省昌邑市人民医院检验科（261300）

疟疾是由疟原虫经按蚊叮咬传播引起的急性传染病，临床上以周期性定时性发作的寒战、高热、出汗、退热以及贫血和脾大为特点。近年来，其发病率呈明显的下降趋势，但临床症状趋于不典型、常无寒战期表现，且出现严重贫血，甚至出现血小板的严重减少，易于误诊为恶性血液病。延误了患者的治疗时机，甚至会严重影响患者的生命。现就1998至2008年首诊误诊的11例疟疾，就其误诊原因和临床表现进行总结，以提高临床医师诊断疟疾的准确性。

1 对象和方法

1.1 对象

本组共11例患者，首诊均被误诊，后经昌邑市人民医院检验科确诊为疟疾。11例疟疾均为昌邑市人民医院收治的患者，均为间日疟。男性9例，女性2例，年龄3～55岁。初发症状到确诊时间最长为65d，最短10d。全为7～11月发病。

1.2 方法

对所有患者进行详细的病史询问，体格检查和疟疾血清学检查，分析临床误诊原因。

2 结 果

2.1 临床表现

全部病例均发烧，体温37.5～39.5℃，热型不规则，均无畏寒、寒战、大汗淋漓现象。有脾大者7例，肝大者5例，淋巴结肿大者3例，有出国史2例，紫癜者4例。

2.2 误诊情况

首诊误诊为恶性淋巴瘤2例，白血病2例，血小板减少原因3例。肝大、脾大待诊的3例。脾大1例。误诊时间1周内10例，其余1例在2周内。

2.3 确诊方法及结果

末梢血细胞形态学确诊3例，骨髓穿刺确诊8例。1例多次查血胞形态学均未找到疟原虫，外院曾作骨髓穿刺示溶血性贫血。确诊后服抗疟药，控制感染，治愈出院。

3 讨 论

3.1 误诊原因分析

临床上疟疾表现多种多样，不典型病例日趋增多，极易被误诊[1]。对本病认识不足，疟疾是由疟原虫经按蚊传播的传染病。疟原虫经血侵入肝细胞和红细胞内寄生繁殖，并使红细胞周期性成批破坏而发病，它的发病与原虫数及人体的免疫力有关，婴幼儿疟疾症状不典型，容易漏诊和误诊。误诊原因：①临床表现不典型，患儿常合并其他感染使发热无周期性，无畏寒、寒战、大汗淋漓现象。例以溶血性贫血为首发表现；例以贫血低热为首发表现；如以皮肤紫癜血小板减少为首发表现；均曾多次作末梢血涂片未发现疟原虫而误诊。②个别医师对本病认识不足，缺乏临床经验，对病情不进行全面分析，由于警惕性不高未考虑做该病的相关性检查，忽视了疫区的流行季节及小儿发病特点。③检查不仔细或对疟原虫不认识。患儿居住区为疫区，且于流行季节发病，临床医师应结合年龄、季节、小儿特点综合分析病情。对于发热、贫血、肝脾肿大患儿在排除了其他感染及引起发热的疾病，应想到疟疾的可能。应在发热期或病情的不同阶段应用正规方法连续多次检测，如仍未查出疟原虫，及时作骨髓穿刺查找，或给予抗疟药口服实验治疗，以免长期误诊。疟疾继发血小板减少的原因可能是：①大量血小板分布在脾血池，使外周血小板减少；②脾脏对血小板清除和破坏过多；③疟色素影响骨髓功能，导致血小板生成减少。疟疾继发血小板减少性紫癜并发肝肾功能损害时，临床上易误诊为重症肝炎或钩端螺旋体病，应注意鉴别和多次血涂片查找疟原虫。疟疾诊断只需涂血片找到疟原虫就可确诊，此时检验科的作用尤为重要，如遇畏寒、发烧、咽痛等症状，血细胞分析发现血小板减低者，应及时复检血片，注意查找疟原虫，使患者及早明确诊断及时治疗[2]。

3.2 本组诊断体会

虽然疟疾可类似多种血液疾病的表现，但只要耐心询问病史和仔细进行体格检查，作相应的实验室检查，仍可与血液病进行鉴别。本文11例疟疾误诊患者有以下几点值得注意，以帮助临床诊断：①注意有无外出史或外地居住史；②体格检查应仔细全面；③对可疑患者应提高警惕，及时做疟疾的相关检查；④对疟疾正规治疗，部分患者症状在短期内消失，预后良好。

3.3 避免误诊误治的建议

①对原因不明的脾大，血小板减少患者尤其是小儿，不要盲目治疗，应请专科医师会诊明确诊断。要意识到，误诊不仅增加患者经济负担和痛苦，延误治疗，对患者的预后也不利。②病源学检查史确诊疟疾的重要手段，但由于阳性率不高，应多次，及时采集外周血标本，进行检查，在必要的情况下，做骨髓穿刺学，以提高疟疾的阳性率。③应结合临床表现综合分析做出正确诊断。

从本文可见，如今人富国强，人员流动频繁，流动范围大，医务人员在工作中会遇见一些复杂而特殊的患者，当询问病史时，要详细询问有无疫区疫水接触居住史，这可能对疾病的诊治有很大的帮助。

[1]沈一平.寄生虫与临床[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999:11-19.

[2]谭齐贤.临床血液学和血液检验[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:253-254.