冠状动脉分叉病变的药物支架治疗进展

吴雪锋 钱菊英

冠状动脉分叉病变一直是介入治疗中颇具挑战的领域之一。介入治疗过程中经常会碰到导丝、球囊不易进入分支血管，以及由于斑块移位导致分支血管急性闭塞等技术问题。与非分叉病变相比，分叉病变的介入治疗成功率较低，而再狭窄率较高。虽然近年来药物洗脱支架的应用及技术经验的积累，改善了分叉病变的介入治疗效果。但是迄今为止，分叉病变介入治疗策略并没有一个确定的最佳方案。

一、必要时T支架(provisional T)还是常规双支架

1.左主干以外部位的分叉病变支架策略:必要时T支架策略是指主支血管植入支架，分支血管可采用球囊扩张，仅在分支血管有闭塞性危险时以T支架的方式植入分支血管支架。在裸金属支架时代，分叉病变的支架策略研究多数是回顾性的。与必要时T支架技术相比，常规植入双支架在手术成功率及长期预后方面并不能提供更多的收益，反而增加了早期的主要不良心脏事件(major adverse cardiac event，MACE)的发生率［1-2］。

随着药物洗脱支架在临床应用的普及，分叉病变的最佳支架策略再次得到关注。日尔曼分叉病变研究将413例分叉病变患者随机分配到必要时T支架组及常规双支架组［3］。在6个月的随访中必要时T支架组的MACE发生率为2.9%，双支架组为3.4%，两者之间差异无统计学意义。以主支血管直径狭窄大于50%以及分支血管闭塞作为观察指标，必要时T支架组发生率为5.3%，常规双支架组为5.1%，两者之间的差异无统计学意义。该研究术后14个月的随访资料表明，必要时T支架组及常规双支架组的支架内血栓发生率均小于1%，且组间差异无统计学意义［4］。

Zhang等［5］对使用必要时T支架及常规双支架植入药物支架治疗分叉病变的随机对照研究做了荟萃分析，结果显示在心源性死亡、靶病变血运重建、明确的支架内血栓等指标上两组间无明显差异，相反，必要时T支架组随访期间发生心梗的风险以及发生早期心梗的风险(住院期间及随访30天)均较常规双支架组明显降低。

Routledge等［6］对药物支架时代使用必要时T支架术式治疗分叉病变作了长期随访，对连续477例分叉病变作了统计分析，其中92%的患者使用必要时T支架技术，结果提示随访1年及2年的MACE发生率分别为10.7%和13.6%，其中靶血管重建发生率各占6.9%及8.9%。随访2年的支架内血栓发生率为2.5%，该研究显示在真实世界里，使用必要时T支架技术植入药物支架治疗分叉病变的长期安全性和有效性是可靠的。

2.左主干远端分叉病变的支架策略:应该指出的是，目前关于分叉病变的临床研究的入选病例大多数不包括左主干远端分叉病变。因此，上述研究结果并不完全适用于左主干分叉病变。由于左主干特殊的解剖位置，以及分叉病变的分支血管再狭窄率较高等原因，一般均认为左主干分叉病变行支架植入治疗的预后较差，而与具体的支架策略无关［7］。新近有研究对此观点提出了质疑，该研究收录了1111例以药物支架治疗左主干病变的患者，其中334例患者为左主干开口及体部病变，777例患者为左主干远端分叉病变，分叉病变又根据支架策略分为必要时T支架组，以及常规双支架组［8］。随访2年结果提示以必要时T支架技术植入药物支架治疗左主干分叉病变的预后与左主干开口及体部病变的预后相似，而采用常规双支架技术治疗分叉病变的MACE发生率则明显高于必要时T支架组，两组的差别主要在于靶病变血运重建的发生率，常规双支架组无靶病变血运重建的生存率为73%，而必要时T支架组为87%。该研究的不足之处是回顾性的，且缺乏左主干分叉病变的分型的资料，因此采用常规双支架技术的患者的病变特点可能比必要时T支架组更加复杂，从而产生了偏倚，影响了两组间的预后。但该研究对临床的指导意义在于，即使是左主干分叉病变，如果病变特点允许采用必要时T支架技术的，也能取得与左主干开口及体部病变一样良好的预后。Vaquerizo等［9］进行的研究也证实了必要时T支架技术植入药物支架治疗左主干分叉病变的有效性。研究共入选了291例左主干病例，其中78%为分叉病变，92%的分叉病变使用必要时T支架技术，研究随访2年总的MACE发生率为15.8%。

二、双支架技术的操作要点和比较

与必要时T支架技术相比，常规双支架技术的分支闭塞风险较低，如果分叉病变的分支血管直径较大，供血范围较广，狭窄严重，一旦发生闭塞可能产生严重后果，就应该考虑常规双支架技术。

1.挤压(crushing)技术:作为目前应用最广泛的双支架植入技术，有多种改良术式。经典的挤压技术具体操作为:利用双导丝技术将两个支架同时送到位，主支支架近端应盖过分支支架近端突出于主支内的部分，首先释放分支支架，撤出分支支架释放系统和导丝，然后释放主支支架，把突出于主支内的分支支架压向血管壁，再重置导丝通过支架侧孔送到分支血管远端，用球囊扩张支架侧孔，再进行高压后扩张和最终对吻扩张。该术式要求同时送入两个支架，对指引导管的内径要求较高，至少应用7 F指引导管。

在采用桡动脉作为介入手术路径时，一般采用6F指引导管，分步挤压技术(step crushing)因能通过6 F指引导管完成，目前使用得越来越普遍。分步挤压技术具体操作为:双导丝分别送到分支及主支血管，支架送至分支血管，近端稍突出于主干内，而在主支则预置球囊，释放分支支架，撤出分支导丝和支架球囊后，充盈主支球囊把分支支架突出于主支的部分压向血管壁，再将主支支架送到位并释放。最后通过支架侧孔进行高压后扩张并与主支支架内球囊行对吻扩张。其中改良的术式是可以在主支支架置入前，先通过支架侧孔重置分支血管导丝，采用球囊扩张分支支架侧孔，然后再置入主支支架，最后两支架内行球囊对吻扩张，这种方法可明显提高分支血管重置导丝和球囊通过分支支架侧孔并行最终球囊对吻扩张的成功率，也有主张在置入主支支架前，先用主支球囊与经分支支架侧孔的球囊行第一次对吻扩张，主支置入支架后再行第二次对吻扩张的术式(DK crushing)。

如果计划采用必要时T支架技术，但出现分支效果不佳时可使用反向挤压技术(reversed crushing)完成双支架植入。具体操作为将分支支架突出到主支支架内2～3 mm，预置球囊在主支支架内，释放分支支架后，退出支架释放系统及分支导丝，充盈主支球囊将分支支架压向血管壁。最后完成高压后扩张及对吻扩张。

使用Crushing技术植入药物支架治疗分叉病变的长期随访研究显示:手术成功率高，支架内血栓发生率低，6～9个月随访约有11%～15%的支架内再狭窄，其中绝大部分位于分支开口，且均为局限性病变［10-11］。

与经典crushing相比，DK crushing技术能显著提高最终球囊对吻的成功率。在Chen SL发表的DKCRUSH-1研究中，DK crushing技术的最终球囊对吻成功率为100%，而经典crushing技术为76%，研究结果提示与经典crushing技术相比DK crushing技术显著降低MACE及靶病变血运重建发生率［12］。

2.V支架技术:又称同时对吻支架技术，具体操作是双支架同时送入分支及主支血管，两支架近端并列位于分叉前血管。然后同时或分别释放两个支架。这种支架技术对分支开口病变覆盖完全，但其适应范围较窄，要求分叉前后血管直径梯度较大，故实际操作中应用较少。有研究显示通过V支架植入药物洗脱支架(DES)后，远期的支架内再狭窄及主要不良心脏事件发生率均较低，但研究入选的病例较少(分别为36及30例)，且随访中均发现分叉前血管中两支架交接处有新生内膜形成，远期效果不明确［13-14］。

3.裙裤型(culotte)支架技术:具体操作为双导丝分别送人主支和分支血管，先置入分支支架，近端突出于主支内，释放分支支架后经支架侧孔重置主支导丝，球囊扩张分支支架侧孔，经分支支架侧孔送人主支支架，支架近端需覆盖分支支架近端，撤出分支导丝后释放主支支架，再经主支支架侧孔重置分支导丝，最终行主支和分支支架内球囊对吻扩张。在裸金属支架时代，因为Culotte支架技术操作复杂，且再狭窄率较高，临床应用较少。Adriaenssens等［15］进行的一项研究证实了使用Culotte技术植入药物支架治疗分叉病变的良好效果。研究共收录了132例共134处分叉病变，总的再狭窄率为22%，其中16%位于分支。随访1年的支架内血栓发生率为1.5%。

4.T支架技术:此技术的要点为先置入分支支架，再置入主支支架，释放主支支架前，把分支的支架释放系统及导丝退出，最后行对吻扩张。由于分支支架不能突出于主支内，导致T支架技术不容易覆盖分支开口，被认为可能与分支再狭窄率增高有关系［16］。目前临床上较少用。

目前并没有随机对照研究比较各种不同的双支架技术植入药物支架治疗分叉病变效果的预后，数个回顾性的研究并未显示不同的技术之间有预后差异［17-18］。临床上主要基于分叉病变的解剖特点及术式的易操作性选择支架植入技术。从研究结果可以看出，即使在药物支架时代，分支血管的再狭窄率仍较高。新近有研究用血管内超声研究分支再狭窄的机制，提示分支血管支架内内膜增生较快以及分支支架扩张不充分可能是分支开口再狭窄率增高的原因［19］。因此，最终球囊对吻可能有助于对分支支架充分扩张塑形，产生良好的贴壁，使药物支架抗内膜增生的局部作用更有效，从而达到改善分支血管再狭窄的作用。有研究显示，Crush技术未进行最终球囊对吻的分支再狭窄率为37.9%，而进行了最终对吻的则仅为11.1%［20］。最终球囊对吻对于减轻再狭窄的积极作用也在Culotte支架植入技术的研究中得到印证［15］。因此，建议在所有双支架植入技术后，常规进行最终球囊对吻。

三、不同药物支架对分叉病变的治疗效果

Latib等［21］所做的回顾性分析，入选了273例患者共289处分叉病变，采用必要时T支架或者常规双支架植入西罗莫司药物支架或紫杉醇药物支架治疗分叉病变后，中位随访时间为1061天，发现在主要不良心脏事件、再狭窄等指标上两种药物支架之间差异无统计学意义，在必要时T支架组及常规双支架组的组内比较中，两种药物支架之间的靶病变血运重建率亦无明显差异。

冠状动脉分叉病变的支架策略可能比手术技巧更为重要，目前的临床研究支持以必要时T支架技术为主的单支架策略远期效果与常规双支架植入术相当，可作为主要术式。在必须应用双支架的情况下，最终的球囊对吻可明显减少分支血管再狭窄的发生率从而改善长期预后。现有资料显示西罗莫司及紫杉醇药物支架两者应用于分叉病变并没有显著的预后差异。

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