经冠状静脉窦消融心外膜旁路1例报道

李晓平,李学文,张奎俊

经心内膜标测并消融房室旁路及房室结慢径路已成为根治房室折返性心动过速以及房室结折返性心动过速安全有效的方法。但极少数患者旁路位于心外膜下,因而距心内膜较远,经心内膜标测和消融难以成功,而冠状窦静脉系统大部分走行于心外膜下的房室沟内,故经冠状窦标测和消融心外膜旁路增了手术的成功率。现报道1例心外膜旁路经冠状静脉窦标测和消融成功的病例。

1 资 料

患者,男性,中年,主因发作性心悸、气短数年入院。心悸特点呈突发突止,心悸发作可经静脉注射普罗帕酮终止,此次入院时心悸持续约2 h,入院后常规检查未发现有器质性心脏病,心电图示:预激综合征。电生理检查和射频消融术,常规放置冠状静脉窦电极、希氏束电极和右心室电极,行电生理检查进一步证实为左侧显性旁路并房室折返性心动过速,经股动脉逆行法进行心内膜标测,无理想靶点图,在二尖瓣环心室侧和心房侧均未记录到提前于冠状静脉窦电极的逆行心房波,A、V波始终不能融合,于V波或逆传A波最早激动点处试放电均未能阻断旁路,在仔细反复标测和试消融不成功后,考虑旁路位于心外膜,鉴于本次手术时间及X线曝光时间太长决定暂时结束手术,消融失败,并拟于一周后经冠状静脉窦行心外膜消融。

经冠状窦消融心外膜旁路,首先行冠状静脉窦造影显示冠状静脉窦及其分支结构形态,经股静脉途径将消融导管送至冠状静脉窦内标测,于冠状静脉窦远端CS2-3即左侧游离壁标测到理想靶点(即标测到旁路电位或较心内膜侧更早的V波或逆传 A波),5 W放电,在 5 s内室、房分离旁路阻断,将功率增至10 W～15 W巩固放电累计204 s后给予心室刺激显示室房分离,认为消融成功。放电过程中密切监测阻抗变化,并在透视下密切观察心影变化,一旦患者胸痛加剧即刻停止放电。术后行超声心动图检查,随访观察无心包积液。

2 讨 论

冠状静脉窦为一薄壁管腔样结构,其表面有一薄层平滑肌覆盖,与二尖瓣环相伴而行,冠状静脉系统大部分在心外膜下的房室沟内行走,冠状静脉壁全程都有可能成为旁路的插入点。位于心外膜的旁路远离心内膜,因此,在心内膜下不能标测到A、V波融合的满意靶点图或旁路电位,试消融亦不能阻断旁路,而在冠状窦内则可以记录到振幅较A、V波大的旁路电位,冠状窦内记录到旁路电位是判断心外膜旁路的重要标志。

最早对心外膜旁路的认识始于1991年,随后相继有报道。心外膜旁路具有如下特点,即旁路电位的振幅大于心房和心室电位[1]。本例患者在心动过速或心室起搏下冠状静脉窦电极均记录到高振幅的旁路电位图。有文献报道心外膜旁路大多分布于后间隔部且常合并冠状窦畸[2,3],本例患者经冠状窦造影未发现冠状窦畸形。Langberg的动物实验结果表明,射频能量可以损伤包括房室沟内的脂肪组织,并延伸至心房或心室的外膜面[4],使其产生坏死,因此可以有效地阻断旁路的传导功能。

值得注意的是冠状窦壁及其周围组织较薄,行射频消融极易引起穿孔而造成急性或慢性心包填塞。因此建议在经内膜侧仔细标测和试消融失败后,方考虑采用冠状静脉内消融,绝不能盲目或轻率地采用,而且在消融时导管操作应尽量轻柔,宜采用小功率放电消融且在持续性透视下进行,若患者出现剧烈胸疼,应立即停止放电,以策安全。术后应常规超声心动图检查,以便于及时发现并发症。分析本例手术资料体会到,对于心外膜旁路行冠状窦内射频消融时,应用小功率电流,间断放电,并持续性透视监测下消融是较为安全的。

[1]Iraki G,Sanieev S,Ryazard BK,et al.Efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation of left-side accessory pathways through the coronary sinus[J].Am J Cardiol,1995,76:359-365.

[2]Langberg JJ,M an KC,Vorperian V R,et al Recognition and catheter ablation of subepicardial accesory pathways[J].J Am Coll Cardiol,1993,22:1100-1104.

[3]Chen EC,Shih AC,Wing PT,et al.Radiofrequency ablation of leftside accessory coronary sinus[J].PACE,1993,16:62-69.

[4]Langbger J,G riffin JC,Herre JM,et al.Catheter ablation of accessory pathways using radiofrequency energy in the canine coronary sinus[J].J Am Coll Cardiol,1989,13:491-496.