浅谈《温热论》辨舌理论在皮肤科的应用

马天明,李沫,张福利

(1.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001;2.东北林业大学校医院,黑龙江 哈尔滨 150040;3.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040)

《温热论》中创立的卫气营血辨证论治方法,表明温病的病理变化主要是卫气营血的病机变化,为温病学说的形成,开创了理论和辨证的基础。在诊断上则发展、丰富了察舌、验齿、辨斑疹、白疹等方法。《温热论》自问世以来,一直被后世医家奉为经典、推崇备至,它不仅对温病学,而且对整个中医学都有着深远的影响。

内脏的活动我们看不见也摸不着,但“有诸于内,必形诸于外”,中医可以通过“望闻问切”以外测内,用外部的观测来作为诊疗的依据。“以外测内”,代表着东方思维的特点。一切物质,它存在明的结构,也存在暗的结构,你不能说我显微镜下看不见,我就不承认它的存在。舌象的形成与脏腑经络和气血津液的变化有着密切的关系,而皮肤病的发生与发展与人体的气血津液变化也有着密不可分的联系,因此恰当的把《温热论》的辨舌理论应用于皮肤科,可以更加有效的发挥中医辨证治疗和整体观念的优势,进而取得更为明显的临床疗效。

1 典型病例

病例 1:李某某,男,75岁,就诊时间:2009年 4月27,双下肢红色丘疹,伴有渗出,剧烈瘙痒,反复发作 4个多月,口服过西替利嗪片,外用过羌月乳膏、丹皮酚软膏等,病情时轻时重,未见明显缓解,胃脘时有疼痛,胃镜示:浅表性胃炎,舌质红绛,苔白厚而腻,脉濡缓。西医诊断:湿疹;中医辨证:脾虚湿盛,湿久化热,湿热下注;故立法为:健脾祛湿,兼养胃阴;方药:陈皮 15g,苍术 15g,白术 15g,茯苓 15g,土茯苓 20g,麦门冬 15g,玄参 15g,玉竹 15g,白花蛇舌草 25g,连翘 10g,炙甘草10g,7剂水煎服,煎取 200m L,日两次饭后温服,嘱饮食忌口,7d后,患者病情明显缓解,同时舌苔亦变淡,效不更方,上方 7剂以巩固疗效。至今未曾复发。

按:《温热论》13条“若白苔绛底者,湿遏热伏也,当先泄湿透热,防其就干也。勿忧之,再从里透于外,则变润矣。”白苔绛底指舌质红绛,苔白厚而腻。上见白厚腻苔示湿邪阻遏,下见舌质红绛示热邪内伏,故为湿遏热伏之象,治当先开泄湿邪,湿开则热透。但泄湿之品多偏香燥,有耗津之弊,应防其温燥伤津而见舌干,然也不必忧虑舌干,因湿开热透后,津液自能恢复,舌苔自可转润,故曰“勿忧之”。本例患者,双下肢红疹,且有胃脘痛,苔白厚而腻,故辨证为脾虚湿盛,湿久化热,湿热下注;陈皮、苍术辛、苦、温以燥湿健脾,白术苦、甘、温以补气健脾,三者共达健脾祛湿之效为君药;茯苓利水渗湿、土茯苓解毒除湿合用以祛湿,而为臣药,因胃镜示:浅表性胃炎,故用麦门冬、玉竹、玄参以养胃阴,白花蛇舌草、连翘合用以加强祛湿之功,共为佐药,炙甘草调药和中为使药。这个病例即有机的把上述《温热论》13条辨舌理论应用到皮肤科的临床诊治上面,同时结合患者实际情况,切中病情,故疗效明显。

病例 2:徐某某,女,40岁,就诊时间 2010年 2月17日,面部红斑、灼热、瘙痒、反复发作半年余,曾口服过西替利嗪片、氯雷他定糖浆,外用羌月乳膏、丹皮酚软膏等,病情时轻时重,未见明显好转,故与今日来就诊,现患者面部红斑、灼热、瘙痒、脱屑,紧绷感,苔薄黄,薄黄而不燥,脉滑数,西医诊断:面部过敏性皮炎,中医辨证:热邪初入气分,津伤不著,立法:清热透表生津,方药:桑叶 15g,大青叶 20g,生地黄 30g,石膏 30g,知母 15g,麦冬门 15g,玉竹 15g,北沙参 15g,桑白皮15g,枇杷叶 15g,7剂水煎服,煎取 200m L,日两次温服,嘱饮食忌口;7d后,患者面部红斑、灼热、瘙痒减轻,但自觉口干,苔薄而干,便干,上方去蝉蜕,加石斛15g,7剂水煎服,煎取 200m L,日两次温服,3诊,面部脱屑、紧绷感症状减轻,口干亦缓解,便已通畅,上方 7剂以巩固治疗,现患者电话告知症状已消退 4月,未有反复。

按:《温热论》17条“再黄苔不甚厚而滑者,热为伤津,犹可清热透表;若虽薄而干者,邪虽去而津受伤也,苦重之药当禁,宜甘寒轻剂可也”,其门人吴坤安:“苔黄虽主里,如苔薄而滑者,是热邪尚在气分,津液未亡,不妨用柴、葛、芩,或栀、翘、薄之类,轻清泄热透表,邪亦可外达肌分可解也”;其门人章虚谷:“热初入营,即舌绛苔黄。其不甚厚,邪结未深,故可清热,以辛开之药,从表透发。舌滑而津未伤,得以化汗而解。若津伤舌干,虽苔薄邪轻,亦必闭结难出,故当先养其津,津回舌润,再清余邪也”。凡黄苔不甚厚而滑润不燥者,热虽传里,但尚未伤津,病邪尚属轻浅,宜清热透邪,冀从表而解;若苔薄而干燥者,虽属病邪已解或邪热不甚,但已示津液受伤,此时禁用苦寒沉降的药物,宜用甘寒濡养津液,兼以清热。

面部过敏性皮炎多由气候或外涂化妆品所致,多为风热津伤所致,“风盛则痒”,故红斑、瘙痒,伴有灼热,热盛伤津,故面部脱屑、紧绷感,故立法为清热透表生津。桑叶:苦、甘、寒,归肺、肝经,疏散风热、清肺润燥,蝉蜕 :甘、寒,归肺、肝经 ,疏散风热、透疹止痒,二者共用以清热透表,为君药;石膏、生地黄、知母、大青叶清热泻火以助君药,为臣药;麦门冬、北沙参、玉竹、甘寒以养阴生津,为佐药,枇杷叶、桑白皮取其归肺经,加强药物的作用部位性(可类同于现代医学所说的增强“药物靶向性”的性质)为使药,以上药物共达清热透表生津之效。这个病例就是有机地把上述《温热论》的辨舌理论应用到皮肤科的临床诊治上面,切中病情,故疗效明显。

2 讨论

《温热论》中还有许多条文都可以很好的应用与皮肤科的辨证治疗中,并且也得到了临床的检验,如《温热论》14条“舌苔不燥,自觉闷极者,属脾湿盛也。或有伤痕血迹者,必问曾经搔挖否?不可以有血便为哭证,仍从湿治可也…”本节所言舌苔不燥,虽未说明苔色及厚薄,但从“自觉闷极者,属脾湿盛也”来分析,是指白厚而腻之苔,乃湿邪内阻之征象,如见到鼻窍或肌肤有伤痕血迹者,必须询问是否因搔挖而致,不可一见血迹便误认为是热盛阴伤或血分病证,仍应从湿盛辨之,予以苦温芳化之剂化湿泄浊。

还有《温热论》21条 “再论其热传营,舌色必绛…”“热邪传营,舌色必绛”,绛舌是营分证的辨证要点之一,从全篇论述舌诊的条文来看,邪在卫分、气分多见舌苔的变化,邪在营分、血分多见舌质的变化,这是叶氏总结的温病舌诊特点,甚切皮肤科临床实际。

舌诊是通过观察舌象,了解机体生理功能和病理变化的诊察方法,是望诊的一个重要方面,是中医的特色诊法之一;舌诊具有悠久的历史,早在《黄帝内经》即有记载,发展于汉、宋,成熟于明清,温病学派总结出“温病察舌”的方法,使之更好的应用与临床。当然舌诊只是中医四诊中的一部分,临床治疗还需四诊合参、整体结合辨证论治的,本文所强调的亦只是《温热论》中的辨舌理论对于皮肤科临床指导的意义,对于其它临床学科的指导意义还有待于各位医学同仁的认可和应用。