王新陆运用升降法治疗胃下垂的经验

王中琳

(山东中医药大学附属医院,山东 济南 250011)

胃下垂是指胃体位置低于正常生理限度而言。早在《灵枢·本脏篇》即有“胃下者,下管约不利”的记载。后世对“胃下”症——胃下垂的辨治,多认为系土德弗及、中气下陷、升举无力所致,因而治疗亦多循此证机,且不论其病势如何演化,率由“升举”一法统之,并谓“补中益气汤”为其不二之方。虽然部分病人临床症状可以得到一定程度的改善,但对胃“下垂”的提升作用并不理想,甚至有些患者治疗后症状反而加重。吾师王新陆教授乃全国著名中医,学验俱丰,善治疑难杂病,其总结多年的临证经验,认为胃下垂的主要病机在于脾胃气机升降乖戾,浊踞清位,治疗重在把握“升”、“降”之寸度,而尤当注重和降法的运用,所谓“胃以通降为顺,通降为补”也,具体当根据证机或升降同施,或先降后升,或降寓升中,对临证治疗本病颇有指导意义。现将王师经验简介如下。

1 浊邪害清,浊降清自升

王师认为,胃下垂的形成,责在长期饮食失节,情志内伤,或年老体衰,劳倦过度诸因,导致脾气亏虚,失于升举,肌肉失养,即《灵枢·本脏篇》:“肉月囷 不称身者胃下……肉月囷 不坚者胃缓”。其脾气不升,转而下陷,则使宿食停痰留饮结聚于中,胃气失于通降,胃之蠕动减缓,排空延长,负担加重,渐至张力减弱,久而久之,胃体不支而终致下垂。临床上既可出现脘腹坠胀痞满,肢体倦怠乏力等脾虚不升的证候,又可见到纳差不饥、胃脘胀痛、排便不爽等胃失和降的表现。病延日久,纳运通降不及,胃气不降反升,则会出现胃气上逆之恶心呕吐、嗳气、呃逆等症状。浊气不降则清气难升,土气日衰,运化力弱,更使浊邪蓄存胃中,胃体愈弛,下垂益重。此皆脾胃气机升降反作,浊踞清位使然。由于胃中浊留之物充斥,若先施以补中益气汤以“升阳举陷”,非惟清气不升,亦恐浊气弥张。吾师常以先贤“病有宜补,以泻之之道补之”之训示人以规范,先施以通浊导滞之剂以畅顺胃腑,使浊降清自升。王师临证习疏以川厚朴、枳实或枳壳(俱宜大剂重施,可用至 30～60g)、槟榔、炒莱菔子、鸡内金、蓬莪术之属消积导滞,降胃通浊,推陈致新,俾胃内潴留物通降,胃肠动力始得以增强。胃气下降,脾气方升,尔后再加用甘温益气、培土升清之品,王师喜用黄芪、炒白术、仙鹤草、升麻、柴胡等以助胃升提。如是,上逆之胃气得降,下陷之清气得升,乖逆之气得调,中焦升降有序,上下相因,则弛缓之胃体乃有复位之望。

2 调和升降,从权衡之治

前贤谓:“治中焦如衡,非平不安”。胃下垂中焦气机失衡,升降逆乱,治当顺其脾升胃降之性,升脾降胃两相兼顾,否则,升脾太过则能忤犯胃降,胃降太过则可影响脾升。胃气失于和降,浊气下行不利,痞塞中焦必碍于脾,欲升其清则不能;脾气升运无力,失于转输,水湿停聚,也必影响降胃,欲降胃则亦不能。临证如何兼顾权衡其治?王师常以补中益气汤为主方变化应对。此方主旨在于升发脾阳,方中人参、黄芪、白术、炙甘草、升麻、柴胡意在补脾升清,佐以陈皮理气和胃而寓降于升,虽不失为权衡脾胃升降之剂,但此方究属以升为主,降尤嫌不及。殊不知,升降二者相依,升有益于降,降有助于升,不可有升而无降,亦不可有降而无升。故临证中王师常于补中益气汤中加入枳实(或枳壳)、苍术、木香、砂仁之类以增降胃通浊助运之力。尤其是枳实与苍术,王师将二者视为治疗胃下垂的援药(所谓援药,是指通过现代中药药理研究证实,作用于确切的靶器官,对主病、主因、主症有明确治疗作用,配伍到方中能起到缓解症状或改善实验室检查指标的药物)。其中枳实有“长肌肉、利五脏、益气”(《神农本草经》),“消胀满……痞痛……安胃气”(《名医别录》)之能,能兴奋胃肠平滑肌,使其蠕动增强而有节律。而苍术为传统 “治痿要药”(《用药法象》),盖痿者,筋脉弛缓,软弱无力收缩也,颇合现代医学韧带松弛,胃壁迟缓之说。枳实得苍术之助,治疗中焦气机失衡之胃下垂,效验桴鼓。因此,从升降相因考虑,即使对脾虚下陷较著的病人,在运用补中益气汤补中升阳的同时,也须伍以枳实、苍术、陈皮、半夏、砂仁、莪术之属以顺乎胃通降之性。如此则清升浊降,中气复健,何忧“下垂”之苦。

3 脏腑相关,病涉肺肝肾

脾胃为气机升降之枢纽,关乎它脏的功能状态,同样,其它脏腑的功能正常与否又能影响脾胃气机的升降出入。胃下垂的形成,虽主要责之于脾胃升降失和,而又与它脏功能异常密切相关。朱丹溪曾有言:“心肺阳也,居上,肝肾阴也,居下,……心肺之阳降,肝肾之阴升,而成天地之交泰”。故在胃下垂的辨治中,王师不惟注重调治脾胃,还据证权变肺肝肾的证机影响。若肺失清肃,腑气失于通调,则大肠传导不利,进而影响胃之降浊,加重胃下垂的程度。为此,王师常选用桔梗、杏仁、桑白皮、苏梗等轻宣肺气,肃降气机,以助胃气下行。若为七情所伤,肝气失于疏泄,横逆克犯脾胃,致脾胃气机升降不利,而使病情加重者,王师常用柴胡、白芍药、佛手、香椽之属,达木疏土,斡旋中气,俾肝气条达,则胃气始可振作,此即“土得木而达”之义。又胃下垂日久,土气渐衰,无以充养先天,而致肾气亏虚,脾胃失其温煦和激发之动力,更使中气升举乏力,所以在健运升清,和降通浊的基础上,王师常配伍山茱萸、桑寄生、枸杞子、石斛等药,意在长养先天以助后天之本,所谓“补脾不如补肾”,根固而叶自茂也。故胃下垂之治,重在调治脾胃,而又宜兼调它脏。如此,则脏腑和调,脾胃无由不能安和,胃下垂诸症即可向愈矣。