张琪教授对慢性肾衰竭的辨证论治规律研究

张佩青,李淑菊

(黑龙江省中医研究院,黑龙江 哈尔滨 150036)

张琪教授,首届国医大师,首批国务院有突出贡献专家津贴获得者,首批全国继承老中医药专家学术经验指导老师,黑龙江省名中医。张琪教授从事肾脏病研究多年,总结出从脾肾论治,分清标本缓急,攻补兼施等治疗慢性肾衰竭(CRF)的规律,整理如下,供参考。

1 辨证责之脾肾

1.1 病机以脾肾两虚为主

慢性肾衰竭病机主要在于脾肾两虚,湿浊瘀血潴留。此病是各种慢性肾病日久迁延不愈发展而成。在慢性肾病阶段,临床表现不同,但疾病演变过程与肺、脾、肾功能失调,三焦气化失司密切相关,尤其脾肾虚损是慢性肾病的病机关键。脾肾衰败,二便失司,气化功能严重障碍,浊毒难以从下窍而出,浊毒不降,或上犯脾胃,或蒙蔽心窍,或触动肝风,或入营动血,或水气上逆凌心犯肺,最后阳衰阴竭,阴阳不相维系而阴阳离决,常为本病之结局。因此,从慢性肾病发展到慢性肾衰竭,脾肾两虚贯穿始终。

1.2 湿浊瘀血是促使疾病加重的主要因素

脾虚运化失司,水湿内停,肾虚气化不利,浊不得泄,升清降浊之功能紊乱,湿浊内蕴,日久必化浊毒,湿浊毒邪内蕴日久致血络瘀阻为患,临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌瘀斑等症,此为本病之邪实。张老尤其强调慢性肾病发展至慢性肾衰竭阶段,大多已有湿浊郁久化毒,湿毒入血,血络瘀阻的病理改变。这些病理改变虽然源于正虚,但其留滞停蓄,又会进一步加重正气的耗损,使 CRF恶化。

总之,脾肾两虚、湿毒内蕴、血络瘀阻、正虚邪实、虚实夹杂为 CRF病机演变的基本特征。这种特征决定了 CRF病势缠绵,证候多变,难以速愈。

2 论治分清虚实缓急

2.1 扶正气重在补脾肾

慢性肾衰竭在临床上治疗比较棘手,因其病程日久,病机错综复杂,变化多端,虚实夹杂。慢性肾衰竭虽临床表现各异,但其病机演变总与肺脾肾功能失调,三焦气化失司有关,而脾肾不足是其病机关键,脾肾两虚证也贯穿 CRF患者病情发展的始终。临床上在肾功能不全代偿期和失代偿期,多无明显的湿浊瘀血潴留的邪实证候而出现倦怠乏力、气短懒言、腰膝酸软,腰痛、头晕、脘腹胀满,食少纳差等症状均为脾肾两虚证。肾为先天之本,脾为后天之本,脾肾有相互滋生助养的关系。“肾如薪火,脾如鼎釜”,脾之运化全赖肾中阳气之温煦蒸腾,如此方能精微得运,五脏得养;而肾所藏之精气亦必得脾所运化之水谷精微乃得充养,否则必致肾精匮乏,生化无源。古有“补脾不如补肾”与“补肾不如补脾”之争,实则二说俱不可偏废。脾肾亏虚,湿浊不化,邪壅三焦,更进一步影响脾胃升清降浊及肾之开阖,使湿浊无外泄之路,日久化为浊毒、郁热,峻补脾肾反而易使邪气滞留不去。故选用轻灵之品,常选用太子参、白术、茯苓、山药等益气健脾;选用熟地黄、淫羊藿、肉苁蓉、枸杞子、女贞子、菟丝子、牛膝等补肾之药阴阳并补,振奋先后天之气,且补而不滞,无留邪之弊。

2.2 祛邪气重在化湿解毒泻浊

中医学认为,人体津液代谢、输布主要与肺之通调水道,脾之转输运化,肾之蒸腾气化有关,尤其脾的运化水湿功能是人体水液代谢的关键因素。《素问·经脉别论》:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺”,《素问·水热穴论》:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也”。脾主运化,运化水湿和水谷精微,脾气健旺则水液通过脾的转输、肺的肃降,下达于肾,在肾气的蒸腾气化作用下,排出体外。若脾肾亏虚,湿浊内停,湿浊郁久成毒,形成浊毒;脾肾受损,二便失司,三焦气化障碍,分清泌浊功能减退,秽浊溺污不得外泄,蓄积体内,日久酿为浊毒、溺毒。在氮质血症期,浊毒中阻脾胃则侵犯中焦,升降失司,出现厌食、恶心、呕吐、胃脘胀满、口中秽臭等症状,因此在治疗上重视化湿浊、清热解毒。芳香化湿药用藿香、紫苏、草果仁、半夏、白术等散湿除满,降逆止呕;苦寒泄热解毒,清化湿浊药用大黄、黄芩、黄连等。湿浊毒邪若不尽早清除,进一步加重脾肾的损害,脾肾越虚,湿浊毒邪越盛,使病情日渐加重,最终难以逆转。

2.3 活血化瘀贯穿始终

慢性肾衰竭患者往往病程日久,缠绵难愈,久病入络,久病必瘀。《医林改错》:“久病入络为血瘀”。临床上表现为唇暗、舌质紫暗,舌边有瘀斑,面色晦暗、肌肤甲错或有出血倾向或有闭经等。张老常用桃仁、红花、葛根、丹参、赤芍、川芎等活血化瘀药以及王清任《医林改错》中解毒活血汤,均有一定的疗效。现代医学认为,慢性肾衰竭病人代谢毒性产物在体内蓄积,以及酸中毒、高血压等因素,都可以加剧血管内皮细胞损伤,激活凝血系统,使血液呈高凝状态。现代研究也已证实,活血化瘀中药可改善肾实质血液流变学改变,改善 CRF患者血液高凝状态,延缓病情发展。

3 调理脾胃法的运用

慢性肾衰竭病本在脾肾,由于脾肾密切相关,以及该病主要兼夹湿浊之邪多阻于中焦,表现为脾胃升降失调,尤其是在肾衰期及尿毒症期,多数患者伴有恶心、呕吐、脘闷、纳呆、便溏等中焦病变,而这些症状的轻重与肾功能受损程度及血肌酐值的高低变化密切相关。张老认为,在慢性肾衰竭治疗过程中,通过调理脾胃使胃纳脾运功能得以恢复,可以后天补先天,促进肾功能的恢复。而且脾胃功能正常可使气血生化有源,使贫血状况得以改善,同时脾胃健也能够充分发挥药效,为进一步治疗提供保证。

张老在慢性肾衰竭治疗中,应用调理脾胃法比较广泛,如在肾功能代偿期或其他阶段无明显湿浊瘀血或外感等兼夹证时应用健脾益气法,使脾气恢复、肾功得以维护,常用六君子汤加黄芪等。在氮质血症期及肾衰期脾肾两虚、湿浊毒邪内蕴,所拟具有补脾肾、泻湿浊、解毒活血作用的肾衰保肾胶囊,方中以四君子汤以益气健脾助气血生化之源。临床若见患者泄泻、便溏乃脾肾阳气衰微,常用温补脾肾药,稍佐消导药以补配消,收效满意。此期及尿毒症期,湿浊内蕴,壅滞中焦,脾胃升降失和,出现脘腹痞胀,恶心或呕吐,口中秽味,食少纳呆,舌苔厚腻等,张老常根据辨证论治,应用芳化湿浊或寒温并调或清胃和中法或通腑和胃法。芳化湿浊法常用藿香、草果仁、砂仁、苍术等;寒温并调法如自拟具有芳香化浊、苦寒泄热作用的肾衰泻浊丸方中,以大黄、黄连、黄芩与藿香、草果仁、砂仁等两类药相互调济配方以治湿热痰浊中阻之症。清胃和中法如应用加味甘露饮清胃中湿热,用半夏泻心汤辛开苦降、和胃降逆、开结除痞等。通腑和胃法主要是灵活应用大黄以使患者大便保持通畅,对肾功能的恢复以及延缓肾病变进程均有重要作用。《神农本草经》云:“大黄……荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏”。张老认为,可以理解大黄具有促进新陈代谢的作用,即能促进营养物质的吸收,又能促进体内代谢物的排泄。若能正确掌握大黄的剂量和用药方法及合理的配伍,可达到祛瘀安正的目的。