新辅助治疗对进展期直肠癌手术的影响

沈茂荣

(绍兴第二医院,浙江 绍兴 312000)

进展期直肠癌手术后局部复发率高,预后差[1],而新辅助治疗后再行根治手术可减少局部复发,改善预后。近年来,美国国家综合癌症网络(NCCN)直肠癌诊治指南指出[2],对术前分期为T3N0或任何T,N1-2期肿瘤,推荐术前行放化疗,对T4期建议行术前放化疗。本组回顾性总结了本院2007年3月～2009年9月间新辅助放化疗后行手术的32例直肠癌患者的临床资料和手术情况,记录了患者的手术时间、出血量、肿瘤切除率、保肛率和术后并发症发生率,与2006年1月～2007年12月未行新辅助治疗的41例直肠癌比较,探讨新辅助治疗对直肠癌手术的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例患者,男17例,女15例,年龄35～75岁,中位年龄54.5岁。32例患者治疗前均经肛门指检、内窥镜检查,肿瘤距肛缘距离≤10cm,累及1/2周以上较大且固定,其中19例(19/32,50.9%)肿瘤位置距肛缘6～10cm,13例(13/32,49.1%)肿瘤位置距肛缘＜6cm,用CT检查进行治疗前的临床分期,T3期 14例(14/32,43.7%),T4期18例(18/32,56.3%),32例患者中有8例发现盆腔及肠系膜可疑淋巴结,无远处转移。病理类型∶高分化腺癌3例,中低分化腺癌24例,粘液腺癌(包括印戒细胞癌)5例。而同期41例未行新辅助治疗的直肠癌患者,男21例,女20例,年龄31～76岁,中位年龄56.7岁,肿瘤距肛缘 6～10cm者20例(48.8%),＜6cm 者21例(51.2%),临床分期T3期17例(41.5%),T4期24例(58.5%),病理类型∶高分化腺癌3例,中低分化腺癌28例,粘液腺癌(包括印戒细胞癌)8例,未分化癌2例,两组资料比较无显著性差异。

1.2 治疗方法 32例新辅助治疗组采用术前放射治疗同步口服希罗达。盆腔和直肠野放疗总剂量为45Gy,每周 5次,每次1.8Gy,瘤床追加剂量 5.4 Gy/3次。希罗达 1000mg,2次/d,连服 2周,停1周,共2个疗程。新辅助治疗结束后4～6周手术。手术遵循全直肠系膜切除术(TME)原则,手术方式为低位前切除吻合器吻合术、拖出式结肠肛管吻合术、Hartmann手术、腹会阴联合切除术。

1.3 统计学处理 采用SPSS 12.0软件进行统计分析,计量资料采用 t检验,计数资料采用 χ2检验。

2 结 果

2.1 手术情况 32例直肠癌均经手术切除,切除率为100%,其中低位前切除吻合器吻合或拖出式结肠肛管吻合术29例(3例同时行预防性回肠造口),保肛率 93.5%(29/32),手术时间120～250分钟,平均(155±18.7)分钟,出血量50ml～300ml,平均(130±20.1)ml。同期对照组未行新辅助治疗的患者中有9例因肿瘤侵及后尿道或后侧盆壁而无法切除,改行结肠造口,手术切除率为78.0%,保肛者仅19例,保肛率46.3%(19/41),手术切除率和保肛率较新辅助治疗组低,有显著性差异(χ2=6.110,P=0.013；χ2=15.652,P=0.000),手术时间 110～240分钟,平均(148±17.9)分钟和术中出血量50ml～400ml,平均(145±22.0)ml与治疗组比较无显著性差异(P＞0.05)。

2.2 术后并发症 两组手术均无大出血和死亡发生。主要并发症为吻合口漏,治疗组29例采用低位前切除保肛手术,2例发生吻合口漏,发生率6.9%(2/29),相比于对照组的1例吻合口漏(1/19),发生率接近(P=1.000)。另外新辅助治疗组尚有3例切口延迟愈合。

3 讨 论

直肠癌发病率呈上升趋势,表现为低位直肠癌,中晚期直肠癌比例高的特点[3],已引起临床的重视。目前,针对Ⅱ、Ⅲ期直肠癌,国内医学界一致认为应采取包括手术、放射治疗和化疗的多学科综合治疗[4]。大量临床资料显示新辅助治疗对直肠癌的治疗是有益的,疗效优于术后放化疗,且毒副反应小于术后放化疗[5]。本组结果显示,术前放疗加口服希罗达能提高进展期直肠癌的手术切除率和保肛率,同时又不增加手术时间和出血量,术后并发症的发生未增加。

希罗达是5-FU的前体药物,通过胸苷酸磷化酶(TP)的作用转变为5-FU,具有肿瘤细胞内浓度高、正常组织毒性小、口服方便等优点,已广泛用于中晚期直肠癌的辅助化疗和解救性治疗。盆腔的电离辐射是一种能杀死肿瘤细胞的局部治疗,希罗达联合放疗有协同增敏作用,可使直肠癌病灶缩小,T分期降低,抑制消灭盆腔淋巴结和直肠系膜内的微转移,改善了手术空间,有利于肿瘤病灶的切除和肛门保留,本组结果印证了这种治疗作用。同时放疗可致治疗区正常组织细胞缺血缺氧、水肿、坏死,出现局部副反应,加上希罗达的细胞毒性作用,会影响手术操作和术后恢复,选择合理的手术时机十分重要。本组病例作者选择放化疗结束后4～6周手术,术中未发现手术困难,未增加手术出血量,也未延长手术时间(P＞0.05)。

直肠癌保肛后吻合口漏是较严重的术后并发症,文献报道发生率4.4%～18%。新辅助治疗提高直肠癌保肛率同时是否增加吻合口漏的发生率,临床尚有分歧。理论上放化疗影响了局部组织的血运和细胞新陈代谢,延迟创口愈合,术后发生吻合口漏的概率应是增加的。Giuliani等[6]报道直肠癌新辅助治疗后手术,17.5%(7/40)的患者并发吻合口漏。但Valenti等[7]治疗170例直肠癌患者,术后吻合口漏发生率小于5%,与对照组无明显差异。本组患者新辅助治疗后,29例低位前切除保肛后吻合口漏发生率为6.9%,与对照组相似,未增加吻合口漏的发生。为预防术后吻合口漏的发生,作者的体会是∶(1)术前应作充分的准备,包括改善全身营养状况,良好的肠道准备；(2)注意手术操作技巧,保证吻合肠管的良好血供和无张力；(3)5周长程低剂量的放疗方案、合适的手术时机利于吻合口的愈合；(4)必要时可行预防性盲肠造瘘或回肠造口。董功航等[8]报道50例患者中,19例行预防性回肠造口,术后未发生吻合口漏；31例未行预防性回肠造口患者,有4例术后发生吻合口漏。本组29例患者中也有3例行回肠造口,对吻合口漏的发生起到了预防作用。

新辅助治疗作为直肠癌综合治疗的一个重要环节,可提高了手术切除率和保肛率,又不增加手术风险和术后并发症,近期效果明显,但由于本组病例数少,其结果有待进一步验证,同时患者术后缺少随访,长期效果也有待观察。

[1]Peeters K C,Marijnen C A,Nagtegaal I D,et al.The TME trial after a median follow-up of 6 years∶increassed local control but no survival benefit in irradiated patients with resectable rectal carcinoma.Ann Surg,2007,246(5)∶693

[2]NCCN肿瘤学临床实践指南(直肠癌).北京∶北京大学医学出版社,2009∶1

[3]吴在德,吴肇汉.外科学.北京∶人民卫生出版社,2008∶492

[4]汪建平.中低位直肠癌诊治现状及展望.中国实用外科杂志,2009,29(4)∶287

[5]Sauer R,BeckerH,HohenbergerW,et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer.N Engl J Med,2004,351(17)∶1731

[6]Giuliani D,WillemsenP,Van Elst F,et al.A defunctioning stoms in the treatment of lower third rectal carcinoma.Acta chir Belg,2006,106∶40

[7]Valenti V,Hernandez-lizoain J Z,Baixauli J,et al.Analysis of early postoperative morbidity among patients with rectal cancer treated with and without neoadjuvant chemoradiotherapy.Ann Surg Oncol,2007,14∶1744

[8]董功航,汪建平,邓艳红,等.术前经新辅助治疗的中低位直肠癌患者吻合口漏的预防和治疗.中华普通外科杂志,2009,24(2)∶100