儿童髌骨慢性骨髓炎1例报告

何齐芳 朱六龙

(杭州市第一人民医院,浙江 杭州 310006)

髌骨骨髓炎的报道非常少见[1],青少年患者则更少,易被漏诊误诊为髌前滑囊炎和化脓性关节炎等疾病,而导致耽误及错误治疗。本文报告1例髌骨骨髓炎患者,探讨其诊治特点。

1 病例介绍

患者,男,12岁,因“反复右膝疼痛、肿胀4年”人院。入院时间∶2009年8月16日。既往无肺结核等病史,无右膝外伤及手术史。查体∶发育正常,头、颈、胸、腹部未见异常,脊柱正常。双下肢等长,右膝屈曲受限,较左膝差60度。股四头肌萎缩。右膝明显肿胀,皮肤颜色无明显异常；局部皮肤温度较健侧稍高,髌前压叩痛明显,浮髌试验阴性；神经系统检查无明显异常。右膝X线片(见图1)见髌骨内有一巨大囊性骨质破坏区,周围骨质增生硬化；MRI结果(图2)显示病灶内坏死组织边界清楚,呈中等信号,伴有周围骨质破坏；膝关节CT和三维重建(图3)可见死骨,伴有髌骨上端破溃。实验室检查∶血沉为16mm/h,C反应蛋白为2.4mg/L,尿酸及血常规正常。患儿虽无急性血源性骨髓炎和开放性骨折病史,但结合局部红肿等体征及辅助检查,初步诊断为右髌骨慢性骨髓炎。给予头孢呋辛钠治疗1周后疼痛明显减轻。1周后行右髌骨病灶刮除加自体植骨。术中见右膝髌骨表面皮质破溃,髌骨形成空腔骨质破坏区,大小约2.5cm×1.5cm×1cm,其内充满暗红色肉芽组织,未发现明显死骨。充分清除肉芽组织,刮除增厚的空腔囊壁,冲洗后取自体髂骨植入。术中冰冻病理检查结果示∶慢性炎症细胞侵润。术后患肢伸直位石膏托外固定,静脉抗感染治疗。术中空腔内组织细菌培养细菌为阴性。术后X线片显示病灶被植骨充填,切口一期愈合出院。出院后4个月门诊随访患膝疼痛肿胀已经完全消失。患膝关节完全恢复功能。

图1 术前X线片见髌骨中央溶骨性病变,周围有硬化骨

图2 膝关节MRI,可见内部坏死灶,呈中等信号,边界清楚,周围骨质破坏

图3 膝关节CT和三维重建∶可见死骨,坏死侵及皮质至破溃

2 讨 论

本例诊断难点为发病前右膝无外伤及手术史,病史中局部亦无明显急性炎症反应及全身中毒症状,系低毒性细菌感染,继而疾病早期没有行X线片或CT等检查。诊断此类疾病的关键在于准确采集病史、仔细查体,再结合血常规、血沉、C反应蛋白及X线片、CT和MRl检查等进行判断,术中病理诊断可以确诊。确诊后一般进行手术治疗,术中彻底刮除病灶及周围死骨,并行自体髂骨植骨,不建议使用人工骨。术后仍需有效抗生素治疗2周以上。一般预后良好。

髌骨骨髓炎少见。原因可能在于∶(1)髌骨在出生时完全为透明软骨组成,软骨化先于骨化,软骨能充分发挥屏障作用；(2)髌骨血供丰富,有着来自骨内和骨外的血管网,细菌难以滞留；(3)缺乏骨骺板,血源性骨髓炎难以发生。一般认为,创伤是成人骨髓炎的始动因素,但是儿童髌骨骨髓炎是否来自明确外伤史,目前尚无定论。一般来说,儿童免疫力较成人低,作者认为可能会在某些特殊情况下感染低毒性细菌,在体内存留,引起髌骨骨髓炎。

髌骨骨髓炎临床表现为病侧膝关节疼痛,伴随软组织肿胀,范围较轻且局限,不像化脓性或结核性关节炎呈弥漫性肿胀且侵润的程度和范围十分严重,往往不伴发热,易为儿童所耐受,相邻的上下长骨骨质少有侵润。X线片可见髌骨内囊性破坏区,边缘硬化,有死骨形成,病变早期X线片难以完全显示病灶的细微结构。该病的早期诊断可以阻止骨质进一步破坏,但是由于其发病率低,症状易与化脓性关节炎或髌前滑囊炎等混淆[2],甚至有的髌骨骨髓炎伴发滑囊炎,临床极易延迟确诊,直至发生骨坏死甚至窦道形成方能正确治疗。此外,在诊断上还需要区分一些肿瘤性疾病,刘之群等[3]最近就报道1例相似病例,病理确诊为髌骨软骨母细胞瘤；结核也是诊断前必须排除的疾病,髌骨结核也不乏报道[4]。后两者的发生率就更低了。由此,在处理青少年膝关节疼痛的同时,应想到慢性髌骨骨髓炎的特征,并早期及时进行影像学等检查,早期诊断,避免更多骨质破坏。在治疗上髌骨慢性骨髓炎不同于长骨骨髓炎,一般来说无需闭合引流冲洗和骨水泥链珠,完全清除坏死灶后植骨填充,静脉应用抗生素治疗即可。植骨时应尽量使用自体骨,避免异体骨和人工骨可能引起的渗出和延迟愈合。如果合并髌前滑囊炎和其他软组织感染灶,一定要积极治疗以免再次继发髌骨感染。

[1]de Gheldere A.Haematogenous osteomyelitis of the patella in a child.Acta Orthop Belg,2009,75(4)∶554

[2]Choi HR.Patellar osteomyelitis presenting as prepatellar bursitis.Knee,2007,14(4)∶333

[3]刘之群,黄万通,张志刚.髌骨软骨母细胞瘤一例报告.中国骨肿瘤骨病,2009,8(6)∶376

[4]Mittal R,Trikha V.Tuberculosis of patella.Knee,2006,13∶546