弹性髓内钉治疗大龄儿童股骨转子下骨折31例

惠明大 季 程 赵伟儿 杨 杰 方煜丽 黄洪田 傅林炳 郭晓山

(1.诸暨市红十字医院,浙江 诸暨 311800；2.温州医学院附属第二医院,浙江 温州 325027)

儿童股骨转子下骨折发生率低,仅占小儿股骨骨折的4%～10[1],相关文献报道少,治疗经验不足,加上解剖及生物力学等因素的影响,使得此类骨折的治疗存在较大难度。以往对年龄较小的患儿常采取牵引加髋人字石膏固定治疗,对大龄儿童则采用手术治疗,但具体的固定方式仍存在不同意见[1-4]。作者对本院2004年1月～2006年4月采用闭合复位弹性髓内钉(elastic intramedullary nailing,EIN)治疗的31例9～16岁大龄儿童股骨转子下骨折的结果作一回顾性分析,以初步评价该方法的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组31例,其中男19例,女12例,年龄9～16岁,平均12.5岁。致伤原因∶交通事故伤25例,高处坠落伤6例。并发伤∶并发颅脑损伤3例,其他部位骨折5例。所有患儿骨折均位于小转子下3cm之内,按Seinsheimer股骨转子下骨折分型[3]∶Ⅱ型26例,Ⅲ型5例,且都为闭合性骨折。受伤至手术时间平均3.6天(2～7天)。

1.2 治疗方法 待患儿全身情况稳定后采用C型臂X线机透视下闭合复位插钉法。患儿仰卧于可透X线手术台上,先于股骨外侧髁上作小切口,分离至骨膜,透视下于股骨远端骺板近侧2～3cm,垂直骨皮质用开口器扩口,逐渐倾斜45°穿透皮质。选取一根直径为股骨干最狭窄部位40%的弹性钉,插入前塑形为长弧形,拱高约为骨髓腔的3倍,弧的顶点恰好位于骨折线水平。保持髓内钉的顶端与骨皮质垂直插入髓腔,旋转180°,使髓内钉与髓腔保持平行,钉的顶端朝向髓腔。插入髓内钉至骨折断端,透视下将骨折复位,继续向近端前进,外侧钉近端至大转子骨突起处或位于其稍远侧。再作股骨内侧髁上小切口,选取相同尺寸的弹性钉,以上述相同方法插入。内侧钉近端钉头位置可根据骨折固定的稳定性位于股骨距至股骨头近端骺线稍远侧(约1cm)之间的区域。最后在透视下检查患肢的屈伸旋转功能及骨折固定的稳定性,无误后将钉尾剪断,保留约1.0cm折弯露于骨皮质外。

1.3 术后处理 对骨折固定后欠稳定的4例患儿,术后采用髋人字石膏固定4周,期间进行踝背伸练习。其余患儿术后第二天即开始相邻关节主动活动及股四头肌的收缩练习。定期复查X线片,至放射学上出现明显骨痂连接时开始部分负重,视骨折愈合情况逐渐增加负重量,待骨折完全愈合后过渡到完全负重。

2 结 果

所有患者均获18～50个月随访,平均36.2个月。无1例发生切口并发症,无继发骨折移位及内固定物失效或断裂,无髋内翻、无旋转畸形、患肢缩短或过度生长。随访中也未发现骨骺损伤早闭,股骨头缺血性坏死及股骨头滑脱。31例骨折都一次愈合,骨折愈合时间为 8～16周(平均10.6周),无延迟愈合、骨不连。最后一次随访时2例略向前成角但＜5°,按Theologis等[5]的放射学标准31例全部为满意；髋关节功能按Sanders的标准[6]∶优28例,良3例。目前所有患儿已拔除弹性髓内钉,无1例发生再次骨折等并发症。典型病例见图1、图2、图3。

3 讨 论

3.1 大龄儿童转子下骨折的微创治疗 对于大龄儿童股骨转子下骨折,保守治疗很难达到可接受的解剖对线,肢体不等长、成角旋转畸形、肌肉萎缩等并发症常见。与保守治疗相比,手术治疗在提高骨折复位质量、缩短住院时间、减轻患儿痛苦、早期负重锻炼、降低晚期并发症及再次手术率等方面均存在明显优势。然而儿童骨折有其特点,手术可能造成骨骺、骺板损伤,导致生长障碍或过度生长,影响将来骨的塑形潜能和骨折的成角及旋转对线,因此选择手术治疗应尤为慎重。为了在手术和保守之间获得一个最佳的平衡,闭合复位、微创生物学固定及尽早恢复患肢活动成为儿童骨折目前的治疗方向。而保护骨骺不受损伤和骨骼血供不被破坏是治疗儿童骨折必须考虑的前提条件[7]。理想的固定物应是微创、操作简单,应力分享,不损伤骨骺、骺板及股骨头的血供,可允许患肢早期活动并能够维持骨折稳定直至骨折断端骨痂连接。弹性髓内钉(EIN)恰具有这些特点。钛制弹性髓内钉具有良好的弹性、韧性及生物相容性,能够抵抗骨折处的压力、张力、剪切力及扭转力,保持成角、轴向、侧方及旋转的稳定性,维持复位状态,有利于术后早期活动[8]。通过闭合复位基本不影响骨折处的血供和骨膜,允许骨折端存在稳定的微动,较小的应力遮挡效应这些都利于骨痂的形成和骨折愈合[8]。本组无1例出现骨骺损伤,术后功能锻炼中均未出现骨折再次移位；而弹性固定后骨折端产生微动,在骨折端产生持续的应力刺激,加速了细胞的新陈代谢,促进了新骨生成,本组骨折愈合时间平均为10.6周,均有较多的骨痂生成。

典型病例∶女,9岁 图1 左侧股骨转子下骨折术前X线片 图2 行闭合复位弹性髓内钉固定术后3天X线片图3 术后3月半骨折已达骨性愈合,无髋内翻等畸形

3.2 术中注意事项 (1)两钉的直径、弧度需一致,进针点、钉长度及钉头位置则可根据骨折特点进行适当调整,内侧钉位置可高于外侧钉；(2)由于EIN不具备矫正旋转畸形的作用,因此插入前应特别注意矫正骨折的旋转畸形,可将患肢前屈外展、足外旋来获得正确的旋转对线；(3)为减少术后成角畸形及复位丢失,需将外侧钉钉头插至大转子骨骺处,内侧钉钉头至股骨头近端骺线远侧约1cm处,并尽量使两钉头远离,这有助于控制旋转及成角畸形,减少骨折部位的应力,并增加骨折固定的稳定性。生物力学研究也证实将植入物更多的向近端折块插入时,植入物能够分担更多的骨—植入物界面应力,而且当两根钉钉头距离较远时,可以降低骨折部位的剪切应力[4]；(4)附于复杂的骨折,通常要双下肢均铺巾消毒,以便术中进行长度和旋转的对照,此外术中应避免暴力插钉。

[1]孙辽军,陈华,郭晓山.儿童股骨转子下骨折保守治疗与微创手术治疗的比较.中华小儿外科杂志,2009,30(8)∶518

[2]李卫国,李健,黄明利,等.闭合复位经皮髓内穿针固定治疗儿童股骨干骨折.中国骨与关节损伤杂志,2008,23(6)∶514

[3]Jarvis J,Davidson D,Letts M.Management of subtrochanteric fractures in skeletally immature adolescents.J Trauma,2006,60(3)∶613

[4]Pombo M W,Shilt J S.The definition and treatment of pediatric subtrochanteric femur fractures with titanium elastic nails.J Pediatr Orthop,2006,26(3)∶364

[5]孙辽军,陈华,郭晓山,等.儿童及青少年股骨转子下骨折的治疗探讨.中华创伤杂志,2009,25(12)∶338

[6]王学谦,娄思权,侯筱魁,等.创伤骨科学.3版.天津∶天津科技翻译出版社,2007∶1828

[7]水小龙,孔建中,潘骏.弹性髓内钉治疗儿章胫骨骨折的临床疗效分析.中华小儿外科杂,2007,28(9)∶498

[8]Hunter J B.The principles of elastic stable intramedullary nailing in children.Injury,2005,36(suppl 1)∶A20