带状疱疹性脑膜炎16例临床分析

魏大萍

带状疱疹脑膜炎(Herpes zoster meningitis,HZM)是由嗜神经和皮肤的水痘-带状疱疹病毒再次激活引起的,多见于成年人及老年人[1]。 2003年4月～2010年3月我院收治 16例 HZM,现分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组 16例,男 12例,女 4例;年龄15～61岁,平均 46岁。既往病史：10例早年感染水痘,本次发病前 1w有上呼吸道感染、腹泻等病史。基础疾病：糖尿病 5例,冠心病 2例,脑梗死、系统性红斑狼疮并长期应用糖皮质激素、特发性血小板减少、白血病及胃癌各 1例。

1.2 临床表现 本组头痛 15例,发热 12例、呕吐 10例,眩晕 4例,4例有角膜损害,3例有腰背部束带感,2例伴意识障碍及大、小便功能障碍。脑膜刺激征阳性 6例,病理反射阳性 3例。本组均有感觉神经分布区的刀割样疼痛及带状分布的疱疹,受累神经：5例肋间神经,2例颈丛臂丛神经,2例腰骶神经,3例三叉神经,4例面神经麻痹(Hunt综合征)。合并听神经、舌咽神经、迷走神经、动眼神经及舌下神经损害各 1例。

1.3 医技检查 脑脊液检查：白细胞(12～100)×106/L者 11例,(101～250)×106/L者 5例,以单核细胞为主;蛋白 0.4～1.2g/L;脑脊液压力 1.08～2.77kPa。脑电图检查12例出现广泛 θ波,头部 CT检查 7例出现小的多灶低密度影。

1.4 治疗与转归 本组均根据神经系统症状及典型带状疱疹,确诊为HZM。确诊后给予阿昔洛韦、琥珀酸氢化可的松、头孢菌素类抗生素等治疗,以及脱水降颅压、维持水电解质平衡、补充 B族维生素、止痛等对症支持治疗,局部涂阿昔洛韦软膏及炉甘石洗剂,美宝湿敷。病情逐步缓解,住院10～45d。本组无死亡病例,6例 40岁以上患者遗留多组脑神经损害后遗症,9例遗留疱疹后神经痛。

2 讨 论

2.1 发病机制 水痘-带状疱疹病毒可沿神经根或神经节上行,进入中枢神经系统引起脑膜炎、脑炎等。HZM发病机制除病毒直接侵犯或病毒沿神经蔓延外,病毒血症也可能为其发病机制之一。文献报道带状疱疹年发病率约 3‰～5‰[2],其发病率与年龄明显相关,50岁以上呈线性上升。本组 50岁以上 9例,占 56%。患者首次感染水痘-带状疱疹病毒,可发生病毒血症,出现水痘,有的患者部分病毒潜伏在后根神经内(包括三叉神经半月节内)活性暂时丧失,这些无活性的病毒在机体发生免疫状态失调时,得以再活化。本组早年曾患水痘 10例,且本次发病前均有急性呼吸道或消化道感染病史。某些肿瘤及免疫功能低下的患者中,HZM的发病率明显增加。李小红等[3]报道带状疱疹合并糖尿病、冠心病、脑梗死、系统性红斑狼疮、长期应用糖皮质激素者、特发性血小板减少及白血病等占46.8%。本组 82.5%(12/16)的患者有上述基础疾病,提示机体免疫功能低下是带状疱疹/水痘病毒活化的基础。

2.2 诊断要点 HZM临床比较少见,在感觉神经分布区的刀割样疼痛、带状分布的疱疹基础上,出现头痛、发热、呕吐、眩晕等症状,脑脊液细胞数增高,以单核细胞为主,可诊断HZM。有学者指出约半数带状疱疹患者的脑脊液中细胞数增多,偶尔可分离出病毒;有的学者则认为,带状疱疹患者几乎总有某种程度的脑膜炎,表现为脑脊液单核细胞和蛋白含量增高,但很少有脑膜炎体征[4]。本组脑脊液都有炎性改变,而有脑膜炎体征者只有 6例。因此,凡遇带状疱疹患者,要对 HZM予以重视,行腰椎穿刺脑脊液常规和生化检查,以便早期发现中枢神经系统的损害。HZM最易累及脊神节段中的颈、胸、腰、骶神经根分布区;其次是三叉神经的眼支和面神经,如同时累及位听神经,则出现 Rasay-Hunt综合征。本组脑脊液除有细胞增高外,均有不同程度的蛋白增高,部分患者有脑电图异常和颅内 CT的异常影像表现,考虑为脑膜脑炎所致。

2.3 治疗原则 经抗病毒,抗炎,脱水降颅压,营养神经,补充水电解质,止痛,对症等治疗,本组预后较好,但 6例40岁以上患者遗留不同程度的多组脑神经损害及带状疱疹后遗神经痛(postherpeti cneuralgia,PHN),9例遗留 PHN。PHN是带状疱疹常见后遗症,有 9%～13%的带状疱疹患者发生 PHN,在 50岁以上患者中发生率可达 50%[5],其发病机制尚未完全明了,很多因素可促进PHN的发生,如原发病治疗不及时、急性期未积极控制炎症等。也有作者认为皮损愈合后的疼痛并非急性带状疱疹疼痛在时间上的延续,而与感觉神经脱髓鞘及瘢痕形成有关,是周围神经损伤的结果。Price认为[6],带状疱疹的治疗必须结合患者的年龄与免疫功能状况来考虑,对年龄大于 50岁者,应视其免疫功能有否低下而决定是否应用激素,可应用三环类抗抑郁剂作为PHN的辅助治疗。

[1]Balatsouras DG,Rallis E,Homsioglou E,etal.Ramsay Hunt syndrome in a3-month-old infant[J].Pediatr Dermatol,2007,24(1)：34-37.

[2]胡维铭,王维治.神经内科主治医师 900问[M].中国协和医科大学出版社,2008.456.

[3]李小红.带状疮疹患者 79例细胞免疫功能变化与临床分析[J].中国皮肤性病学杂志,2008,22(4)∶220.

[4]符青梅,于 敬.带状疱疹早期应用糖皮质激素的治疗意义[J].临床误诊误治,2008,21(5)：14.

[5]杨婉玲.重症肺结核并带状疱疹误诊分析[J].临床误诊误治,2008,21(5)：14.

[6]Price RW.Herpse zoster a approach of systemic therapy[J].Med Clin N Amer,2007,66∶1106.