体位引流在颅内血肿微创清除术中的作用

潘 涛, 张 均, 王旭东

脑出血是病死率和致残率极高的一种常见病,出血灶大多数位于基底节区,出血量大于 30ml,病情重,预后差。2006年 8月 ～2010年 3月,我们采用颅内血肿微创清除术治疗基底节区脑出血,引流时采用变换头部体位的方法,可有利于尿激酶与血肿充分接触,溶解凝血块,加速血肿清除,并有利于已液化的血肿充分引流。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 42例中男 29例,女 13例;年龄40～85岁。均有高血压史。入院时神志清楚者 3例,昏睡29例,浅昏迷 6例,深昏迷 4例。伴有急性肾功能衰竭 3例,糖尿病 6例,气管切开 2例,脑疝 8例,偏瘫 42例(肌力 0～1级 37例,2～3级 5例),失语 25例,血压 ＞200/120mmHg者31例。发病至手术时间为 5～72h。

1.2 方法 使用YL-1型一次性使用颅内血肿粉碎穿刺针(北京万特福有限责任公司生产),手术均在局麻下进行,神志清楚者静脉推注地西泮 10～20mg。根据头部CT片进行简易三维定位[1],选择血肿最大层面中心定为靶点(注意避开中央区及语言区),将针放置最佳进入位置,针在电钻驱动下穿透头皮、颅骨直达血肿腔,在针芯的导引下把带侧管的冲洗套管置于血肿中,抽取液态血肿,并用针形血肿粉碎器冲洗血肿,每次推注 3～5ml生理盐水冲碎血肿,血肿冲洗液从套管侧管流出颅外,使清除血肿过程连续进行。治疗中注意出入液体量的平衡,待排出液变清亮后连接引流管保留,最后注入 2～5万 u尿激酶生理盐水 2～3ml,夹闭引流管,接引流袋,结束手术。均采用单针穿刺。24h后或术后立即复查头部 CT,根据血肿情况,采用体位引流。在注入尿激酶夹闭的 2～3h中,使患者向患侧水平侧卧位 1～2h,再向健侧侧卧位 1～2h,在开放引流过程中同样采用向患侧侧卧位引流。并垫高枕头,有利于患者翻身。另外根据 CT显示血肿部位形态采取头低位颈部垫高或俯卧位等体位促进血肿引流。

1.3 术后处理 观察生命体征,止血,控制血压,预防和处理并发症等,少用脱水剂或半量应用。每次注入尿激酶2～5万 u生理盐水 2～3ml,每日 1～3次,夹闭 2～3h后开放引流。

2 结 果

2例因再出血很快死亡未进行液化处理;2例未做体位引流,液化 12次仍有 15ml以上残血;38例液化 3～5次,同时根据血肿情况,采用体位引流,液化术后 3～5d复查头部CT示残余血肿 2～15ml,拔管。存活 37例(88%),恢复较好者 28例,其中失语者 16例基本正常,上肢肌力 1～2级 16例,3～ 4级 21例;下肢肌力 1～ 2级 6例,3～4级 26例,5级5例。自动出院 4例。病死 5例(12%)。

3 讨 论

颅内血肿微创清除术是治疗高血压性脑出血的新技术,与生化酶技术相结合,对颅内血肿进行抽吸、冲洗、液化、引流以达到清除颅内血肿的目的。该技术具有安全、可靠、疗效好、费用低、操作简单等特点[1],但这项技术还有要完善的地方。血肿液化技术是该技术的核心技术之一。血肿都由三部分组成:液态、半固态、坚密凝血块。液态、半固态部分一般占 30%～50%,有的病例甚至更高。液态血肿可用针抽吸排出,半固态血肿仍可用生理盐水冲洗,大部分能排出。但固态血肿是不可能经针腔排出的,必须让凝血块液化成悬浮液或溶液方可排出颅外。尿激酶可使纤溶酶原激活成纤溶酶,使纤维蛋白分解而使血凝块液化,有利于引流[2]。在37℃条件下,尿激酶浓度达 2000～2500u/ml时,作用 4h,能使凝血块溶解 1/3左右,延长时间无增加分解作用[1]。穿刺针为硬性通道,固定于颅骨,不易移位,不易堵塞,对于巨大坚密血肿短时间内难以一次性抽吸,需用尿激酶液化后方可引流[3]。由于血肿大小极不规则,在穿刺针附近的血肿很快被清除,但有些层面的血肿距穿刺针较远,不易被冲洗、液化、引流。如靠近额部的血肿,在穿刺针的上方,而患者大多仰卧位,尿激酶不易到达该部位。靠近中线及颅底的血肿也不易被冲洗、液化、引流。本组有 1例,尽管先后注入尿激酶对血肿进行液化达 10次以上,在靠近额部的血肿仍有 10ml以上。我们采用体位引流的方法,在注入尿激酶夹闭期间,使患者向健侧、患侧侧卧位,尤其是间断俯卧位。打开引流管后以俯卧位为主引流血肿,这样尿激酶可以充满血肿腔,达到溶解血块的作用,从而加速血肿清除,减少尿激酶的应用次数。采用体位引流对血肿进行液化 4次基本清除血肿,均收到了良好的效果。此外,向患侧侧卧可以减轻血肿对侧脑室的压迫,在重力作用下加速液态血肿外流。而向健侧侧卧可以溶解靠近中线的深部血肿。目前,对于较大血肿或极不规则血肿,有学者主张采用双针[4]或多针[5]穿刺血肿,以便加快血肿清除。我们认为这也是一种好的方法,但多用一针也多一分风险,多一点损伤,增加了手术时间,多增加了感染的机会。我们认为:在颅内血肿微创清除术中,采用单针穿刺,通过改变头部的位置使尿激酶溶液到达整个血肿腔,从而加速血肿清除。可以尽快清除血肿、拔管,减少尿激酶的应用,减少医疗费用,从而提高微创术的临床疗效。

[1] 贾保祥.经针穿刺治疗颅内血肿[J].中华外科杂志,1996,34(2):104-106.

[2] 张新定.锥颅尿激酶灌注引流治疗老年急性创伤性颅内血肿[J].现代神经疾病杂志,2002,2(5):312-314.

[3] 戴先才,陈 为,黄良文,等.穿刺引流治疗创伤性颅内血肿[J].中国微侵袭神经外科杂志,2002,7(3):135.

[4] 李 勇,戴国光,戴庆春,等.双针微创穿刺术治疗中重度高血压脑出血疗效分析[J].中风与神经疾病杂志,2004,21(5):458-459.

[5] 吴振宏.多针穿刺治疗 60ml以上高血压脑出血 30例报道[J].中风与神经疾病杂志,2004,21(3):264.