围手术期脑梗死 32例临床分析

王大成

围手术期合并脑梗死是外科手术围手术期致残致死的重要原因。通过对我院 1999年 12月 ～2009年 12月此类患者进行系统性回顾分析,探讨其临床原因,以期为减少围手术期合并脑梗死的发生而提供临床上的认识,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择 1999年 12月 ～2009年 12月我院围手术期合并脑梗死 32例患者,其中男 27例,女 5例,年龄 20～82岁,平均 68.5岁,其中 20～44岁 2例,45～59岁 3例,60～74岁 9例,75岁以上 18例。合并高血压病 14例,高脂血症 8例,糖尿病 4例,冠心病 4例,慢性阻塞性肺部疾病 2例。18例患者在病情稳定后检查颈动脉彩色B超均存在不同程度的动脉硬化。32例患者中急诊手术 9例,其中胸科手术 4例,骨科手术 3例,胃肠手术 2例。而择期手术23例患者中胸科手术 10例,骨科手术 5例,胃肠手术 4例,胆道手术 2例,泌尿科手术 2例。患者在入院时原发病诊断明确,手术过程较顺利。所有脑梗死患者均经两名不知情的神经科专家会诊确诊,符合全国第四届脑血管病的诊断标准,并经头部CT或MR证实。

1.2 术前情况 血压偏高 6例(140～150/90～100mmHg),血糖偏高 4例(＞6～10.8mmol/L),心电图检查提示 ST-T改变 4例,停用抗血小板聚集药物 2例。

1.3 术中情况 局部麻醉6例,全身麻醉 26例。18例患者血压低于术前 20～40/10～30mmHg,手术中有 9例失血较多,在 1000～2000ml之间,持续约 1h。术中有 12例患者应用了抗纤溶药物。心电监测中,1例患者出现了心房纤颤,3例患者出现阵发性心动过速,3例患者出现了室性早博。

2 结 果

术后 1d内出现脑梗死神经系统症状及体征者 13例(40.62%),2～5d 19例(59.38%)。 32例患者中完全性前循环梗死 5例,部分前循环梗死 19例,后循环梗死 8例,其中分水岭梗死 16例。所有患者均给予调控血压、血糖,扩张血管、改善脑循环、保护脑组织、防治并发症等常规处理,大面积脑梗死加用脱水降颅压治疗。按照全国第四届脑血管病制定的神经功能缺损评分标准,出院时显著进步 12例,进步 10例,无变化 6例,死亡 4例,其中 3例死于脑疝,1例死于多器官功能不全综合征。

3 讨 论

围手术期发生脑梗死最常见的原因是血栓[1]。本组资料显示,围手术期合并脑梗死多发生于老年患者,其中 60岁以上 27例占 84.4%,随着年龄的增长,脑梗死的发生也逐渐上升。虽然年龄本身并不预示脑梗死的危险,但老年是脑血管储备下降和多种疾病并存的标志。另外老年人的血小板聚集性增强,内皮细胞的前列腺环素的生成减少而纤维蛋白溶酶系统活性减弱,随着年龄老化,血管内膜粗糙、凹凸不平,故老年人易形成血栓。由于老年人往往存在着高血压病、糖尿病、冠心病、高脂血症等,使脑动脉出现不同程度动脉硬化,是围手术期后脑梗死的病理基础。为减少术中出血,通常术中控制血压较低;而手术出血、禁食、补液相对不足,使血压下降;而脑动脉硬化后,脑血管阻力比正常显著增大,故老年患者更易导致脑灌注压低而发生脑梗死。本组资料显示有 18例患者血压低于术前 20～40/10～30mmHg,其中分水岭脑梗死 16例(占50%),也说明了低血压的致病作用。手术应激反应使体内儿茶酚胺分泌增多导致全身血管收缩;手术之后出现组织纤溶酶原激活物减少,I型纤溶酶原激活物抑制因子的活性增加,纤维蛋白降解产物、凝血酶-抗凝血酶复合物、血栓前体蛋白和 D-二聚体水平升高而出现高凝状态;而手术过程中抗纤溶药物的应用以及失血量多致使血液粘稠度进一步升高,血小板聚集增强,血小板及纤维蛋白更易沉积在血管壁上,使已有狭窄血管最终完全闭塞,造成血栓形成。

预防措施:术前对患者各器官功能进行全面评估,详细了解病史,对老年患者重点了解有无高血压病、糖尿病史、高血脂症、心房纤颤及有无脑梗死或短暂脑缺血发作史;完善实验室检查,监测血压、血糖,高血压病患者血压控制在 ＜160/100mmHg(但不能降低过多过快),血糖控制在 5～10mmoL/L;高脂血症,低密度脂蛋白增高也是危险因素,应予以控制。术前禁酒、戒烟[2]。对老年患者除了常规检查外应进行颈动脉彩色B超检查。对于脑动脉硬化斑快形成患者或有血管狭窄的患者要充分考虑手术后发生脑梗死的危险性。术中彻底止血,维持血压平稳,及时纠正水和电解质失衡,可适当扩溶,严格掌握抗纤溶药物使用。手术中要注意维持颈部体位,避免颈部过伸或压迫颈部血管而影响脑部血供和血管损伤。术后注意观察患者神志、肢体活动情况,发现异常及早检查及早治疗。同时早期进行肢体锻炼,促进血液循环,协助患者早期下床活动。从而达到减少围手术期合并脑梗死发生的目的。

[1] 董健玉,庄心良.围手术期的脑梗死[J].临床麻醉学杂志,2000,16:151.

[2] 沈七襄.危重疑难病患者的麻醉[M].北京:科学技术版,2003.415.