以瘙痒为首发症状的多发性硬化 2例报告

张彬彬, 江新梅, 邓 方, 刘晶瑶, 成利霞, 冯俊强

多发性硬化(muliple sclerosis,MS)是一种以中枢神经系统白质脱髓鞘病变为特点的自身免疫性疾病,目前多认为是遗传易感个体在环境因素下罹患[1]。本病以青壮年女性多见,表现为缓解复发病程,但总趋势为进行性加重。因神经系统多灶受累,临床表现差异较大,早期和初次发病易误诊或漏诊。发作性瘙痒是 MS的罕见症状之一,由 Ostermann和 Westerberg在 1975年首先报告[2]。现就我们收治的 2例报告如下。

1 临床资料

病例 1,女,20岁,于 2009年 11月 26日入院。该患于入院前 13m无明显诱因间断出现“呃逆、恶心呕吐、全身窜痒,有时窜痛”,当时查体:血压:110/80mmHg,神清语明,双眼球各向活动自如,见水平眼震,四肢肌力 5级,肌张力正常,腱反射对称引出,右侧胸 8、左侧胸 5以下痛觉减退,左侧 Hoffmann征阳性,左侧 Chaddock征阳性。颈椎、胸椎 MRI示颈4、5、6-7.胸 7-10椎体水平髓内异常信号。头 MRI示第三脑室旁白质内见对称性小片状稍长 T1稍长 T2异常信号,FLAIR呈稍高信号,边缘模糊。诊断为“脊髓炎”、“多发性硬化”,给予激素冲击、卡马西平对症支持治疗,症状消失。3m后再次发病,治疗后有好转。于 2009年 8月 11日上述症状再次发作,于北京行干细胞移植,当时呃逆、恶心呕吐等症状缓解,但出现双眼视力逐渐下降,查眼底未见异常。头MRI示延髓、高颈髓异常信号。给予激素、营养神经治疗,后口服泼尼松 2m。本次于入院前7d无明显诱因再次出现呃逆,饭后呕吐,全身窜痒伴右下肢疼痛,呈烧灼样,右下肢见多数疱疹,门诊以“多发性硬化、带状疱疹”收入院。病程中无意识障碍及抽搐。无家族遗传史。入院查体:血压:110/60mmHg,神清语明,双眼球各向活动自如,见水平、垂直及旋转眼震,双侧瞳孔等大同圆,直径约 3.0mm,对光反射存在,咽反射略差,四肢肌力 5级,肌张力正常,腱反射对称引出,右下肢痛觉减退,深感觉及共济运动未见明显异常,双侧病理征阴性。右下肢可见 4处皮肤疱疹,每处约数十个粟粒状暗红色,部分结痂,未见出血及渗出。入院 10d后,病情加重,周身不定部位窜痒,触痛,痒痛难忍,以双下肢为重,不让人触碰,不配合查体,四肢肌力 4-级,肌张力正常,腱反射对称引出,左侧腹壁反射消失,感觉及共济查体不配合,右侧病理征阳性。2009年 11月 27日,行腰穿检查,压力 140mm H2O,无色透明,脑脊液 lgG 20.7mg/L,蛋白 0.29g/L,白细胞14×106/L,单核 0.2,多核 0.8。复查头 MRI示延髓及上段颈髓异常信号。诊断“多发性硬化合并带状疱疹”,给予激素冲击及卡马西平对症治疗。于2009年 12月 13日,患者症状减轻,周身疼痛感消失,但仍有后背部瘙痒,双眼球各向活动自如,有向左水平眼震,垂直及旋转眼震不明显,双下肢肌力5-级,左侧腹壁反射消失,感觉及共济查体未见明显异常,右侧病理征阳性。患者病情好转,家属要求出院,出院后继续口服激素治疗。

病例 2,女,39岁,因双眼视物不清 5m,加重伴头面部瘙痒不适、双上肢麻木 10d于 2010年 7月 1日入院。该患于2010年 2月无明显诱因出现左眼视力下降,就诊于吉大二院,诊断为“视神经炎”,后渐出现右眼视力下降,至入院时双眼视物不清,10d前出现头面部瘙痒不适,伴双上肢麻木,恶心呕吐数次,呕吐物为胃内容物,非喷射性,病程中无饮水呛咳及吞咽困难、无意识障碍、无抽搐、无肢体活动不灵、无尿便障碍。既往:体健。查体:血压 130/90mmHg,心率 70次/min,心、肺、腹查体未见明显异常。神经系统查体:神清,构音障碍。双眼球各向活动自如,未见眼震,双侧瞳孔等大同圆,直径约 3.0mm,对光反射灵敏,双眼仅有光感,眼底可见双侧视神经萎缩,余脑神经查体未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常。右侧腱反射略活跃。感觉及共济运动查体欠合作。双侧病理征(+)。血常规、凝血常规、肾功、离子、随机血糖回报未见明显异常。头 MRI示延髓内可见片状稍长T1稍长 T2信号,界欠清,FLAIR呈稍高信号。颈段 MRI矢状位显示延髓内可见片状稍长 T1稍长 T2信号。临床诊断为“多发性硬化”,给予激素冲击、卡马西平及对症支持治疗。住院 15d,病情好转,头面部奇痒消失,双眼视物不清好转,30cm内可见指动,眼底可见双侧视神经萎缩,舌肌细微震颤,四肢肌力、肌张力正常,腱反射对称引出,感觉及共济查体未见明显异常,双侧病理征(+)。复查头 MRI示延髓内见异常信号,较前病灶明显减小。出院。

2 讨 论

MS是中枢神经系统原发性获得性脱髓鞘疾病,其临床症状及病程复杂多样,主要取决于病变在神经系统侵犯的部位、范围、病灶的数量、进展程度、类型及病程演变、转归过程等。其首发症状多种多样,发作性瘙痒(Paroxysmal itch syndrome,PIS)是其中少见症状之一,文献报道[3,4]其发生率约为 1.3%～18.9%。目前 PIS发生机制仍不十分清楚,可能的机制为[4,5]:(1)瘙痒纤维大量分布在表皮,其神经冲动通过 C神经纤维传导到脊髓后根,经疼痛神经纤维传导瘙痒感觉到脊髓丘脑束,再至丘脑,当中枢神经系统脱髓鞘损害时,可影响 C神经纤维信号向神经中枢传入;(2)中枢神经纤维髓鞘脱失时其相关神经元处于超敏状态;(3)在脊髓传导束中缺乏相应的抑制性神经元;(4)由于中枢神经系统脱髓鞘损害后,髓鞘的脱失与再生可造成相邻轴索的短路,使神经冲动在轴索纤维间发生横向扩散,同时也向硬化斑内的离心轴突扩展。据文献报道,PIS的临床表现具有突发突止、每次持续数秒至数分钟、每日发作数次至几十次的特点,但本文 2例患者瘙痒均表现为持续性,与相关文献[5]不完全一致。PIS有明显的复发缓解过程,可有一定的间歇期,一段时间内呈丛集性发作。病例 1在 13m内发病 4次,除第一次缓解,其余均未完全缓解,且临床症状进行性加重。瘙痒可累及头颈、四肢及躯干,易发生在睡前或凌晨,可自发或在风吹、活动、轻触受累皮肤区域后诱发,瘙痒区域可伴有麻木、灼热和/或痛觉减退,部分经搔抓后感觉疼痛。病例 1主要表现为周身不定部位窜痒,触痛,痒痛难忍,以双下肢为重,不让人触碰,同时伴有带状疱疹,考虑这与免疫机能低下有关。病例 2瘙痒主要位于头面部,推测可能与三叉神经向中枢传入通路损害有关。国内外文献[5,6]报道MS的 PIS的影像学表现中病损部位主要在延髓、颈髓,本文病例 1病变主要在延髓和高颈髓,病例 2病变主要在延髓,与文献报道相符,提示发作性瘙痒症状可能具有一定的病变定位价值。治疗上,MS经类固醇激素或免疫抑制剂治疗的同时,首选卡马西平治疗发作性瘙痒有效[7],其机制可能为抑制脱髓鞘斑块的横向传递冲动。本文 2例患者经过甲基强的松龙大剂量冲击联合卡马西平 0.1,3/d口服治疗后,病例 1瘙痒明显减轻,病例 2瘙痒消失,疗效显著。

[1] 王维治.多发性硬化的研究进展与现状[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2001,8(3):131-133.

[2] Ostermann PO,Westerberg CE.Paroxysmal attacks in multiple sclerosis[J].Brain,1975,98(2):189-202.

[3] 韩殿良,孟家眉.多发性硬化的发作性瘙痒[J].临床神经病学杂志,1994,7(1):46-47.

[4] Yosipovitch G,Samuel LS.Neuropathic and psychogenic itch[J].Dermatol Ther,2008,21(1):32-41.

[5] 唐玉兰,张先龙.多发性硬化伴发作性瘙痒 20例临床分析[J].临床神经病学杂志,2010,23(3):216-217.

[6] Yamamoto K,Kawazawa S,Takase Y,et al.Paroxysmal itching and magnetic resonance imaging of the spinal cord in multiple sclerosis[J].Rinsho Shinkeigaku,1989,29(11):1345-1351.

[7] Paroxysmal symptoms as the first manifestations of multiple sclerosis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,1980,43(4):296-304.