儿童甲状腺癌12例外科治疗分析

戚良碧， 陆保成， 张仁希

本文回顾20年来徐州市第六人民医院外科收治的13岁以下儿童甲状癌12例，分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 12例中男5例，女7例。年龄6～13岁，平均11岁。全组病例均以颈部肿块就诊，单侧病灶10例，双侧2例。肿块直径1.5～5.0 cm，伴颈部淋巴结肿大4例。病程21天～5年，平均2.3年，其中7例已于外院按甲状腺腺瘤行瘤体摘除或腺叶部分切除术，术后病理确诊为甲状腺癌;2例术前行针吸细胞学检查发现癌细胞，3例术中行快速冰冻切片检查确诊。所有病例术前检查均未发现有远处转移。

本组术后病理报告:乳头状癌11例，滤泡状癌1例。癌肿浸润包膜6例，浸润至包膜外4例。颈淋巴结转移8例，转移率为66.7%。

1.2 手术方法 12例中4例行患侧腺叶及峡部切除，6例行患侧腺叶及峡部切除+患侧功能性颈淋巴结清扫术;2例双侧癌均行一侧腺叶及峡部加病灶较小(直径≤1.5 cm)侧腺叶次全切除术，且同时行双侧功能性颈淋巴结清扫术。

1.3 治疗结果 全组无手术副损伤及并发症，平均住院12天。术后均长期服用甲状腺片。经观察随访6个月～11年，其中11例未见复发或转移，目前状况良好;另1例术后5年发现双肺弥漫性粟粒状转移灶，经同位素治疗后病情得以控制，至今4年仍健在。

2 讨论

本组资料显示儿童甲状腺癌具有以下临床和病理特征:(1)癌细胞分化均较好。本组12例中乳头状癌11例，滤泡状癌1例。无分化不良的髓样癌和未分化癌。(2)肿瘤生长缓慢，病程较长。本组从发病到就诊时间平均2.3年，最长达5年。(3)颈部淋巴结转移多见。本组术后经病理检查阳性率达66.7%(8/12)。(4)手术效果及预后良好。本组术后平均随访7年，除1例发生双肺粟粒状转移灶外，其余病例无复发及转移，健康生存。

目前，甲状腺高分化癌以手术治疗为主。但对于小儿甲状腺癌患者，既要求根治性手术治疗，又要兼顾美容与功能的保护以保证其正常的生长发育。分析本组病例我们认为，儿童甲状腺癌的手术治疗范围:(1)肿瘤局限于一叶者，切除原发病灶一侧腺叶及峡部。(2)双侧甲状腺癌若受累较少(直径≤1.5 cm)或为孤立性小结节时，宜保留少量远离肿瘤的正常甲状腺组织。(3)颈淋巴结清除宜选择功能性颈清扫术;对有淋巴结肿大或经快速病理检查证实为淋巴结转移者，应依次清除甲状腺的区域性淋巴结，包括喉前、气管前、气管旁及喉返神经组，以及颈内静脉上中下3组淋巴结在内的甲状腺周围淋巴结;术中如发现颈后三角及胸骨凹(前上纵隔)等处有肿大淋巴结，应一并切除，但胸锁乳突肌、颈内静脉及副神经等重要组织应予以保留。若手术时未触及肿大淋巴结，可不作预防性颈淋巴结清扫术［1］。

多年的实践中，我们对儿童甲状腺癌的手术切口作了改进，采用胸骨上方1.0 cm平行于皮肤纹理的横切口，在斜方肌前缘作“ ”或“ ”状纵切口与下端横切口连成“ ”或“ ”型切口。选择此切口可使手术野暴露更加清晰，同时避免了“ ”、“ ”、“ ”、“ ”型切口中的锐角处皮瓣易坏死的缺点。这样既保证了清扫的彻底性，又保证了患儿颈部的美容，效果令人满意。如果双侧甲状腺癌同时清扫则可先作“ ”切口。

本组无1例发生手术副损伤及并发症。作者体会，手术操作过程中应做到耐心、细致，保持手术野清晰，尽可能地预防喉返神经、颈内静脉及胸导管等重要组织的损伤。由于儿童处于成骨发育阶段，应强调手术中特别是行双侧颈淋巴结清扫时，对可疑甲状旁腺组织一定要保护好，若发现误切可立即移植至胸锁乳突肌内，以防止术后低血钙而引起抽搐。术野常规放置乳胶管引流，一方面可观察是否有出血，另一方面还可防止因局部出血引起窒息等严重并发症。

儿童甲状腺癌病理特点是以分化较好的乳头状癌居多，颈部淋巴结转移率较高。术后应定期随访复查，同时口服超正常剂量的甲状腺片或左旋甲状腺素片，以抑制促甲状腺素分泌，从而抑制肿瘤复发。随访中若发现有肿大淋巴结应及时再手术切除。如疑有肺或骨转移，应及时作ECT检查，必要时行同位素131I治疗。

［1］ 吴在德，吴肇汉.外科学［M］.北京:北京人民卫生出版社，2006:313-314.