30例早期乳腺癌保乳手术的治疗体会

黄卫军

目前，乳腺癌的手术范围逐渐缩小。对Ⅰ期及部分Ⅱ期乳腺癌患者行保乳手术配合放疗和(或)化疗与行乳腺癌标准根治术后的近远期疗效差异不明显。我院2005—2009年对30例早期乳腺癌患者行保乳手术，获得较好疗效，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组均为女性;年龄30～75岁，平均51岁。绝经前25例，绝经后5例。肿瘤位于左乳16例，右乳14例;位于外上象限18例，内上象限5例，外下象限7例。术前检查未发现皮肤、胸肌受侵，肿瘤距乳晕＞3 cm，肿瘤直径＜3 cm，腋窝未扪及肿大淋巴结。双侧乳腺钼靶检查未见多发病灶和广泛钙化灶，全胸片、B超、CT检查均未发现远处转移。所有患者均有保留乳房的愿望。术前均经细针穿刺细胞学或组织病理学检查确诊为乳腺癌。TNM分期:T1N0M028例，T2N0M02例。

1.2 手术方法 患者于全麻下取平卧位，肩部垫枕，上肢外展。采用美国乳腺与肠道外科辅助治疗研究组(National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project，NSABP)推荐的切口:肿瘤位于乳头上方的做平行于乳晕的弧形切口，肿瘤位于乳头下方的做沿乳头的放射状切口，腋窝清扫则另做一平行于腋窝皮肤皱褶的弧形切口，但切口前端不应超过胸大肌外侧缘，后端不应超过背阔肌外侧缘，以期获得最佳美容效果;肿瘤位于乳腺尾部时肿瘤切除及腋淋巴结清扫则取同一切口。手术切除肿瘤边缘1 cm皮肤、全部肿瘤及肿瘤周围＞2 cm的正常乳腺组织，包括胸大肌筋膜。注意保留皮下脂肪层，避免分离薄皮瓣也是保证良好外形的关键因素，游离皮瓣仅在分离肿瘤时需要，当肿瘤位于乳腺实质深部时，可直接切开浅筋膜到达切除的乳腺组织。术中仔细止血，对肿瘤直径＜2 cm，切除后残腔＜4 cm者，不关闭残腔，不放置引流，允许残腔由血清和纤维素渗出充填，以达到最好的乳房美容效果，切口均行皮内缝合。肿瘤切除后在肿物的上下内外基底部进行标记，送快速冰冻切片检查，确保切缘阴性，腋淋巴结清扫至LevelⅡ水平。

1.3 其他治疗 全组患者术后均接受放疗，靶区为全乳房和追加瘤床的照射，采用三维适形调强技术。30例中腋窝淋巴结转移＞4个的2例患者，给予增加区域淋巴结引流区的照射。对15例年龄＜35岁，肿瘤直径＞2.0 cm，核分级为Ⅲ级，脉管瘤栓，ER阴性，Her-2高表达的非Ⅰ期或具有高危因素的Ⅰ期患者，术后实施4～6个疗程的化疗。对5例绝经前ER、PR受体阳性患者，化疗后又接受内分泌治疗，口服他莫昔芬(TAM)20 mg/d，连用5年;3例绝经后ER、PR受体阳性患者，应用TAM 2～3年后改用依西美坦治疗3～2年，共治疗5年。

1.4 结果 全组30例均顺利完成手术。手术时间60～100 min，出血量＜60 mL，标本切缘均为阴性。腋淋巴结清扫数目12～18枚，平均15枚，其中3例发生淋巴结转移，数目为2～5枚。术后病理诊断:浸润性导管癌27例，浸润性小叶癌2例，黏液腺癌1例。ER受体阳性10例，Her-2受体阳性2例。术后腋窝引流管3～4天拔除，切口均甲级愈合。2例术后皮下积液，行穿刺抽吸加压包扎后治愈。平均住院时间为1周。放、化疗顺利，无严重并发症。术后随访1～5年，无远处转移及死亡病例，无局部复发病例。患者乳房外观保持良好，上肢功能良好，无水肿。

2 讨论

乳腺癌是临床常见的恶性肿瘤，发病率近年呈明显上升趋势［1］。20世纪80年代，Fisher的乳腺癌生物学理论认为，乳腺癌是一个全身性疾病，可能早期就有血行转移，而不是一定经淋巴途径的有序转移，局部治疗方式不影响远期预后。这一理论不断地被一些实验证实，并为人们所接受。乳腺癌外科手术范围经历了从局部切除、Halsted根治术、扩大根治术、改良根治术、保留乳房的局部切除加腋淋巴清扫术的过程。放疗、化疗、内分泌治疗及免疫治疗技术的进步也为乳腺癌手术范围的缩小创造了条件。

3.1 保乳手术适应证 (1)肿瘤生物学行为低度恶性者;(2)肿瘤小于3 cm者，或虽然＞3 cm，但患者乳房较大，肿瘤占乳腺体积≤1/6者;(3)钼靶X线提示乳房无广泛沙粒样钙化;(4)临床检查及B超和钼靶片未发现腋窝淋巴结肿大;(5)单发肿瘤，无皮肤和胸壁受累征象;(6)肿瘤距乳晕≥2 cm，术后能保持乳房良好外形者。保乳手术对病理类型无特殊的要求，侵袭性小叶癌、侵袭性导管癌及导管内原位癌均可选择保乳手术。根据术者经验，严格掌握手术适应证是确保保乳手术疗效的重要保证，本组30例，术前均认真评估肿瘤范围和位置，对于不具有手术适应证的患者，全部行乳腺癌改良根治术或标准根治术，本组患者无近远期并发症，无死亡病例，可能与严格按适应证入组有很大的关系。

3.2 保乳手术后局部复发的原因 保乳术后局部复发一般与下列因素相关:(1)切缘:切缘阳性是术后局部复发最重要的因素［2］，若保证镜下阴性切缘达2 mm以上，5年的局部复发率就可控制在5%以下［3］。本组病例由于切除范围较广泛，切缘全部阴性，故随访1～5年未见复发者。(2)肿瘤病理学因素:广泛导管内癌成分(EIC)是保乳手术切缘不明病例局部复发的重要因素［4］。广泛导管内癌成分(EIC)因其呈多中心性的特点常伴有微小浸润灶(≤2 mm)，局部易致癌残留。根据我们的经验，对于EIC阳性肿瘤，手术切除范围应更广泛且要达到切缘阴性，术后再配合放疗可防局部复发。本组有2例EIC阳性的患者，由于切除范围较广泛且切缘阴性，术后进行放疗，随访后未见局部复发。(3)年龄:年龄＜35岁一直被认为是保乳手术加放疗后局部复发的主要危险因素［4］。年轻患者一般对生活质量要求较高，保乳愿望强烈，我们体会应严格掌握手术适应证，对不符合保乳术或具有高危因素的患者应行改良根治术。(4)治疗因素:术后放疗是保乳治疗的重要组成部分，可以明显降低肿瘤局部复发率，提高患者生存率［5］。目前多采用三维适形调强放疗，结合我们的临床经验，放疗应在术后早期进行，最迟不超过术后6周，本组30例患者全部在规定的时间内进行放疗。对于激素受体阳性的患者还要进行规范的内分泌治疗。

总之，保乳治疗的目的是通过保乳手术联合放疗使乳腺癌患者达到与根治术相同的生存率，并有良好的美容效果。严格掌握手术适应证，规范手术操作，术后根据个体化治疗原则采用放疗、化疗、内分泌治疗，是保乳手术成功的重要保证。

［1］李艳萍，吕大鹏.提高乳腺癌的手术技巧［J］.国际外科学杂志，2007，34(1):66-69.

［2］Taghian A，Mohiuddin M，Jagsi R，et al.Current perceptions regarding surgical margin status after breast-conserving therapy:results of a survey［J］.Ann Surg，2005，241(4):629-639.

［3］沈镇宙，邵志敏.乳腺肿瘤学［M］.上海:上海科学技术出版社，2005:171-192.

［4］徐兵和.乳腺癌［M］.北京:北京大学医学出版社，2005:157.

［5］Vicini FA，Kestin L，Huang R，et al.Does local recurrence affect the rate of distant metastases and survival in patients with earlystage breast carcinoma treated with breast-conserving therapy?［J］.cancer，2003，97(4):910-919.