肿瘤化疗专业分工哲学观

李苏宜

据统计，我国每年因癌症死亡的人约为130万，新患癌症者约160万。由于化疗对多种肿瘤可达到根治的效果，被视为现代恶性肿瘤综合治疗中不可或缺的重要手段之一。同手术和放疗一样，化疗也是一个专门学科，化疗方案的设计要依据细胞动力学、药代动力学和生化药理学等原理，化疗药物的选择、剂量、配伍、具体应用，毒副作用的防治都有其独特的专业性。如果没有经过专门的培训和长时间临床经验的积累，很难做到化疗的合理、有效。因缺乏化疗知识而使剂量不足，疗程不足，治疗不充分，就会使肿瘤得不到控制;或因剂量过大引发严重的毒副反应，甚至骨髓抑制和死亡。令人遗憾的是，肿瘤化疗不规范的情况相当严重，“百院化疗”、“百科化疗”的情况十分普遍。因缺乏肿瘤化疗业务能力资质认定，各专业医师技术水平和临床经验差异较大，医疗处方和治疗方案随意性极大，致使化疗缺少计划性和合理性，直接或间接导致了疗效降低、毒副反应发生率增高的局面，严重浪费有限的社会医疗资源。

哲学界对世界观的分析认为，哲学使人明理，哲学使人智慧，哲学使人卓越。一个临床肿瘤学专家应当具有哲学家的品质:大公无私，谦虚、冷静的判断，果断、卓越的专业水平;不迷信，用冷静的思想去观察疾病，用理性和经验分析病情;摆脱传统思维方式的束缚，排除现代迷信和主观臆断的干扰等。把这种品质当作每一个医疗行为的基础。现代科学技术发展不断提示人们，信息时代的哲学思想原则是至少考虑三个最基本的要素而不是两个。比如物质、能量和信息;主体、对象和环境;无序、有序和自序;等等。同样，临床肿瘤学的发展模式也将随之发生相应改变。物质、能量，主体、对象，无序、有序为实体因素，信息、环境、自序是非实体因素，却对物质和能量起着结合和控制、放大或倍增作用，其作为诊断和调节、控制、管理平衡的要素参与肿瘤临床，化疗、手术、放疗的效果更为可靠，副作用也更小。本文试图运用生物医学的两个基本哲学观点，即整体论和机械论，从医学辩证法、医学认识论和医学方法论的角度去剖析化疗这一抗肿瘤治疗方法所寓意的医学哲学思想，在更高层次上从一个侧面揭示化疗在中国现有医疗市场中的发展规律。

1 化疗业务至上与化疗规范实施的对立

生命的本身是一种宇宙的有序变化。当他的秩序被打乱，就会生病死亡。

生命由所有的细胞共同努力去延续，他们互相合作，抵制外来病原菌和有害物质，自身也在不断更新、修复。他们有着生命最根本的愿望——生存——并繁衍，所以他们是一种高度的和谐。医学是对这些和谐秩序的认识与再修复。化疗基本原理是利用抗肿瘤药物强烈的细胞毒性作用来杀灭肿瘤细胞，故一般都有毒副作用大的缺陷。对于人体来说，化疗药物既是治病良药，又属于外来有害物质，如何把握好使用的“度”是一个十分重要的问题。研究表明，有些化疗药物的“致病”作用与其治疗作用是等同的。

所谓肿瘤的过度治疗，是对肿瘤患者所做的一些没有必要的、无益的治疗。比如有的晚期肿瘤患者，已经多处转移扩散，失去了手术机会，如果没有出现危及生命的并发症，如梗阻、大出血等，则手术无益;有的患者经过多周期化疗后，骨髓功能严重受抑，部分脏器功能受损，身体极度虚弱，此时再强行化疗则会增加痛苦，加速死亡。有资料显示，在我国，许多医院的许多医生在治疗肿瘤时，不同程度地存在过度和不合理的治疗，致使至少15%的患者加速死亡。目前在临床上公认的化疗方案、周期和强度，都是全球范围内大规模临床试验的总结，是循证医学的结果。出现过度治疗的根本原因是错误观念误导和商业利益诱使，是“以病为本”，“以钱为本”，而不是“以人为本”，导致在化疗方案选择、疗程设计方面有失严谨甚至荒唐之极，这不仅增加了患者的经济负担，还延误最佳治疗时机，出现了严重的毒副反应。结果出现“一边化疗，一边扩散转移”、“生命不息，化疗不止”的悲剧。例如，年富力强的王先生在例行体检中查出非小细胞肺癌，已属中期。在经历了手术、4个周期辅助化疗后，意犹未尽，竟然又追加了8次化疗，过度治疗并没有得到预期的效果，反而一天天衰弱下来，最后人去财空。

并不是所有患者都需要化疗，有些播散程度很低的肿瘤，如皮肤癌在局限期，单一手术可以治愈;一些很早期的肺癌和乳腺癌，单一手术治愈率可达90%以上;那些需要化疗的患者也不是接受化疗次数越多越好，进行更多疗程并不能延长生存期，生活质量反而大幅降低;更不是化疗药物越多越好，药物选择应慎之又慎。

化疗业务至上的最基本表现就是不考虑患者的经济承受能力，不切实际地、随意地将浮夸的高价药品、疗效不确切药品甚至非适应证药品施加于患者，推崇过度医疗消费，使患者处于茫然的、困惑的和难以自主接受的状态，形成不平等医疗消费，超出患者支付能力，造成医疗资源浪费，医学责任问题日益突出。规范化疗实施包括三层含义:第一层为消除疾病、延长生存期和提高生存质量，属于追求医学真理的非功利目的;第二层为有效化疗手段的实施，属于医学目的性与客观真理性的结合;第三层为化疗目的合理性与化疗方案及其实施合理性的统一。依据治疗目的将化疗分为根治性化疗、辅助性化疗、解救性化疗和探索性化疗，明确治疗目的、低毒高效和高性价比的统一是规范化疗的最高境界。这取决于临床医师的医德及医学理性的先进性。

化疗业务至上就是把医学服务单纯技术化，追求利润极大化，机械性地、数量化地施加于患者，其本质是过度医疗，有悖于医疗消费的基本准则，是不允许的医学行为。而规范化疗实施就是医疗消费的合理性和医学应当践行的原则。追求以经济利润为目的的化疗业务至上思想的滋生、膨胀，对立于并抹杀了公平、公正的规范化疗实施，违背了医学理性和医德先进性实践的原则。化疗业务至上视患者为利润机器，视医疗消费为简单的商品消费，视患者是医疗消费第一因素于不顾，严重扭曲了规范化疗实施的三层含义的真谛，有侵犯人权的意味，有违于医学理性的精髓，迫切希望出台有效遏制其泛滥的措施。

化疗业务至上是临床医学产业的腐败投机行为，是医学理性所唾弃的拜金主义行为，主要是医学理性精神的缺陷、医德养成及其先进性教育钝化和缺陷、社会监督不利、医疗服务价值导向失误所造成的。在强化医学理性精神和医德养成教育基础上，加强医学理性培养提升，结合建立有效的监督管理机制是有效遏制化疗业务至上的基本理念。化疗业务至上的矫枉不正是一个突出问题，有愈演愈烈之势。其对临床肿瘤学学科发展的负面影响究竟有多大?值得临床肿瘤学家们做出深刻的、现实的和前瞻性的思考。

2 化疗专科化与肿瘤综合治疗的对立

专科医疗使肿瘤治疗更为专业性、深入性，随之致医疗过程成为具有越来越多环节上的工业流水线式的操作过程，患者所接受的是支离破碎的医疗。因此，在肿瘤治疗中，专业(科)化和综合治疗是一对矛盾。综合治疗定义为有计划、合理地结合现有治疗手段，以达到最大限度地提高生存率和生存质量。虽然是一对矛盾，但两者均是不可或缺的，最重要的是如何在达到最佳疗效这一临床目的的前提下寻求矛盾的相对平衡。

化疗对专科性需求比较强。首先，肿瘤化疗方案选择要根据患者的病理诊断和分期，不同病理细胞类型对化疗药的敏感性不同，不同的病理分期决定了不同的治疗目的，显然应选择不同的药物和剂量;第二，根据肿瘤细胞的分裂周期选择，化疗药分为细胞周期特异性药物和非特异性药物，具有各自不同的特点，有机组合两类药，则效果增强;第三，需要根据患者的身体情况选择化疗药物;第四，在化疗药物中加入适当的化疗增敏药物和预防化疗副作用的药物;第五，肿瘤化疗方案的选择同时需考虑患者的诸多社会元素。

化疗专科化体现在职业理性、专业理念、硬件、知识交流渠道的专业特性凸显等。化疗专科的职业理性体现在医生专科化教育及培训经历、专业水平、临床经验，诸如遵循“没有组织病理学诊断，就没有肿瘤的诊断和治疗”的原则就是对化疗专业理念的很好诠释，而设立化疗药物配制室则是化疗专业硬件的具体体现。专业的知识交流渠道包括医学文献、会议、专业研究机构、同行专家、继续教育等，如果在建制上配备接受过严格训练且考核合格的化疗专业护士，则基本达到完美境界。只有满足上述元素的科室和专家，才应当被认可为化疗专科和专家。似与其科室/专家冠以的专业名称无太多的关联。

由于历史原因和医学专业人才培养周期长的因素，接受良好训练的、高素质的肿瘤专业医师的增长速度远落后于肿瘤医院和肿瘤专科的增长速度。这是长期以来一直未能解决的矛盾，近10多年来变得尤为突出。尽管如上所述，要看其是否具备系统的肿瘤专业知识和临床技能，来判定其是否为真正的化疗专科医师，但是，在目前尚未能完善资质认定的情况下，判断其是否为化疗专业医师很难。因此建立健全专业资质认证体系和监督制度并严格实施，应该是当务之急。

临床医疗的目的是追求最佳的治疗结果，当然要选择最佳的治疗方案。问题的关键是化疗的实施过程是否规范化，医师对化疗的适应证和出现的毒副作用是否熟悉，让有资质的医师经常得到肿瘤化疗正规化的培训是一条捷径。在化疗专业团队比较强大的医院里，还是应该以肿瘤内科医师为主体来制订最佳的肿瘤化疗方案。综合治疗需要的是多专业团队协作，目前所面临的问题是多学科之间如何进行良好协作和互动，综合治疗的模式在不断发展和变化，如新辅助化疗、放/化疗同时应用等。如何在新的治疗模式下做好多学科综合治疗，这需要多学科之间的协调和不断磨合。

因为医学面对的是具有生物、心理、社会诸多因素的“自然人”与“社会人”合为一体的“人”，医生必须充分理解、尊重、抚慰、关爱生命。肿瘤疾病十分复杂，每一个病理过程，每一种临床表现，都不是孤立存在的，而是诸多因素共同作用的结果，况且，现象与本质往往是分离的，甚至是相反的，因此必须要用哲学的思辨进行综合分析，才能抽丝剥茧，由表及里，得出正确的判断。

3 小结

肿瘤化疗“乱象”本质是滥用药物，恶果是医疗事故纠纷频频出现。不只是非肿瘤化疗专业的医师能否从事常规化疗的问题，当务之急是肿瘤内科医师首先应严格按照化疗的各种规范执行，完善行业自律。如何规范与自律才是目前真正的焦点。

肿瘤化疗同其他医学专业一样，是一门专业性极强的学科，有其独特的理论体系和治疗原则，作为一名从事肿瘤化疗的专业医师，与其他内科、外科医师一样，必须具备相应的专业知识和丰富的临床经验，这是对肿瘤患者进行治疗，维护患者利益的基本保证。因此，规范肿瘤的治疗势在必行，不光要规范肿瘤化疗，对肿瘤放疗、介入治疗及生物治疗等其他治疗进行规范，实行准入制度也同样重要。规范肿瘤化疗应首先对实施化疗的医务人员进行资质认定，合格的医师都可以是肿瘤化疗的实施者，不在于其工作于外科还是其他科室。肿瘤综合治疗的组织者定位应是“一切以患者的利益为中心”，根据患者的病程决定方案的组织者。术前化疗时也应同时考虑存在的术后化疗，系统的治疗用药至关重要。不能片面追求短期疗效，使患者丧失后期治疗的机会，毕竟当前可供我们选择的药物不多。我认为新辅助化疗方案还应请内科医师参与制定为上策。当医学发展到21世纪时，各专业需要更精细的分工，同时更加需要多学科的团结协作，尤其是在肿瘤等严重威胁人民健康的疾病诊治方面。

问题不在于肿瘤外科医师、放疗科医师及其他非肿瘤专业医师能不能进行肿瘤化疗，而在于你是否具备相应的专业知识和临床经验，如果你不具备这些知识却给患者实施化疗，岂不适得其反，只会延误治疗，损害患者的利益，同时也存在潜在的医疗纠纷风险。因此，为了患者，肿瘤各专科应共同参与，共同讨论，一起为患者制定最佳的治疗方案，而不是各自为政，更不能为了谋取私利给患者乱加治疗。因此，实行肿瘤化疗专业资质认定势在必行。