中央组淋巴结清扫术在临床颈淋巴结阴性分化型甲状腺癌中的应用

汪允哲， 曹苏生， 张家新， 王 伟， 刘 军， 鹿存涛， 李昌文

分化型甲状腺癌由于其低度恶性及生长缓慢的生物学特性，手术治疗方式在我国尚无统一的规范化模式。传统的颈部淋巴结清扫术因创伤大、并发症多，影响患者术后的生活质量而被改良颈部淋巴结清扫术所替代，但后者对颈部的外形仍有影响。目前，对于临床颈淋巴结阴性(cN0)的分化型甲状腺癌是否须行改良颈清术仍有争论。基于分化型甲状腺癌的淋巴结转移以中央组为最常见的目标区域［1］，我们自2005年1月—2010年3月对106例(丰县中医院9例，徐州市中心医院97例)cN0分化型甲状腺癌患者仅行中央组(Ⅵ区)淋巴结清扫术，取得较为满意的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2005年1月—2010年3月丰县中医院和徐州市中心医院共收治cN0分化型甲状腺癌106例，其中男26例，女80例。年龄25～62岁，中位年龄42岁。均为单侧肿瘤，肿瘤直径0.5～3.2 cm，中位值1.8 cm。均经术中快速冰冻病理检查确诊为分化型甲状腺癌，其中乳头状癌86例，滤泡状癌20例。术后病理:46例肿瘤侵出甲状腺包膜，60例肿瘤未侵出甲状腺包膜;Ⅵ区淋巴结标本中阳性58例，最多者6/14。

1.2 手术方式

先行肿瘤切除送快速冰冻病理检查确诊，再根据患者年龄、肿瘤大小等复发风险确定甲状腺切除范围，包括:(1)患侧腺叶+峡部切除(48例);(2)患侧全切+峡部+对侧次全切除(30例);(3)双侧甲状腺全切除(28例)。Ⅵ区淋巴结清扫:术中常规全程暴露患侧喉返神经，切开颈总动脉鞘，将颈总动脉内侧至喉返神经水平的软组织、淋巴脂肪组织清扫至锁骨水平，然后跨过喉返神经清扫气管旁淋巴脂肪组织，最后在气管表面清扫胸骨切迹上气管前淋巴组织，必要时切除部分胸腺上极。

1.3 术后治疗

对有淋巴结转移的58例患者术后均行131I治疗加序贯内分泌治疗，常规服用左旋甲状腺素钠片。并根据甲状腺功能调整剂量，使促甲状腺激素(TSH)维持在 0.01 ～0.5 μIU/mL 水平。

2 结果

106例患者均获随访，随访时间6～66个月。28例双侧甲状腺全切除患者手术后20～48 h内出现面、手足麻木或低钙抽搐，经静脉补钙3天后症状明显缓解。5例患者术后出现声音嘶哑，喉镜检查其中4例无声带活动受限，术后1周左右声音恢复;另1例4个月后声音自行恢复，喉镜检查发现患侧声带固定，为对侧声带代偿。1例患者术后14个月出现同侧颈部Ⅴ区淋巴结肿大，针吸细胞学检查示颈部淋巴结见可疑异型细胞，再行功能性颈淋巴结清扫术，病理证实为淋巴结炎性肿大。随访至今全组患者均健康存活，未发现局部复发和转移。

3 讨论

3.1 颈淋巴结分区标准

根据1991年美国耳鼻喉头颈外科基金会的颈淋巴结分区标准:Ⅰ区包括颏下区和颌下区淋巴结;Ⅱ区为颈内静脉淋巴结上组;Ⅲ区为颈内静脉淋巴结中组;Ⅳ区为颈内静脉淋巴结下组;Ⅴ区为枕后三角区或副神经链淋巴结;Ⅵ区也称前区，包括环甲膜淋巴结、气管周围淋巴结、甲状腺周围淋巴结及喉返神经旁淋巴结，此解剖区域内主要有喉返神经、甲状腺下动脉、甲状腺下静脉、甲状腺最下静脉、甲状旁腺、胸腺上极、颈段食管及气管。朱永学等［2］认为，Ⅵ区淋巴结和喉返神经的解剖位置与甲状腺更为密切，所以和原发灶一起讨论更为合适。

3.2 cN0的判断标准

是否有中央组淋巴结转移是选择手术方式的关键。cN0甲状腺乳头状及滤泡状癌的判断标准一般参照Kowalski等［3］提出的颈淋巴结临床评价标准并结合下列条件:(1)临床检查未触及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大径＜2 cm，质地柔软。(2)影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大径＜1 cm;或最大径为1～2 cm，但无中心性液化坏死、周边强化和淋巴结旁脂肪间隙消失。(3)缺乏影像学资料者以触诊结果为准。

3.3 中央组淋巴结清扫术的依据及可行性

分化型甲状腺癌是常见的甲状腺恶性肿瘤，大部分生长缓慢，恶性度低，手术治疗预后较好。10年生存率可达90%以上［4］。目前，国内外学者对颈淋巴结阳性的患者须行功能性颈淋巴结清扫术的观点已趋一致，但对颈淋巴结阴性的患者是否行颈淋巴结清扫术意见分歧。吴毅等［5］报道，对无淋巴结转移者仅行中央组淋巴结清扫，术后出现颈部淋巴结转移的机会仅为7% ～15%，一旦出现颈部淋巴结转移再行手术并无困难，预防性的颈清术并不能提高治愈率。武正炎［6］认为，对临床检查及术中未能触及肿大淋巴结的低危患者仅需做中央区的淋巴结清扫，尤其是气管、食管沟间的脂肪淋巴组织，因该区域若再次手术，很容易损伤喉返神经。方国恩等［7］认为对临床检查及术中触及肿大淋巴结的高危患者，可切取活检，活检阳性者宜行功能性颈清扫术。我们体会，对于cN0患者，可仅行中央组淋巴结清扫，但手术中要仔细探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结有无肿大，对可疑转移的淋巴结，术中应行快速冰冻病理检查，根据检查结果决定是否清扫Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区。术后应密切随访观察。至于是否要行双侧甲状腺全切除，目前仍有很大争论。陈国锐等［8］认为甲状腺乳头状或滤泡状癌在年龄＞45岁的患者中进展较快，需要更大范围的切除。美国甲状腺协会(ATA)指南建议甲状腺单叶切除术后病理诊断为恶性病变时，除肿瘤＜1 cm、局限甲状腺、无颈部淋巴结转移者的低危病人外，都应行甲状腺全切除术［9］。我们认为对于中央区淋巴结有转移的高危患者，应行甲状腺全切除术。上述患者除探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区外，还要仔细探查Ⅴ区，如有肿大淋巴结应切除活检，若有转移即行Ⅴ区清扫。本组共28例行甲状腺全切除术，术后均进行131I放射治疗及内分泌治疗，达到了规范化治疗目的。

3.4 中央组颈淋巴结清扫术并发症的防治

3.4.1 喉返神经的损伤 中央组颈淋巴结清扫术最为常见的并发症。我们术前行喉镜检查以了解声带情况，术中常规全程暴露喉返神经，并注意:(1)操作轻柔;(2)贴近神经时尽量少用电刀，必须使用时要调小火力，以免热传导致神经损伤;(3)对于神经周围的少量渗血先用生理盐水纱布压迫2～3 min，再用双极电凝止血，不要盲目钳夹;(4)位于中下极的肿瘤且侵犯周围组织时，从喉返神经入喉处进行解剖;(5)如肿瘤侵犯喉返神经，则尽可能在完整切除肿瘤的前提下保留神经，对于少量的残留，术中以银夹标记，术后根据131I治疗效果决定是否应用局部放疗。

3.4.2 淋巴漏 分离切除颈部中央区软组织时应尽量采用电刀、结扎或缝扎相结合的方法，特别是近锁骨区，应边缝扎边分离，以防止一些小的淋巴管漏发生。术后出现淋巴漏时应禁食72 h，结合持续负压吸引。多数患者可在1周内痊愈。本组1例患者24 h漏液50 mL，通过上述处理半个月后自愈。

3.4.3 食管损伤 李治等［1］报道甲状腺癌若中央组淋巴结特别是气管食管沟复发转移时，可能侵犯食管、气管以及向纵隔方向转移，增加了再次手术的难度且影响清扫的彻底性。对这部分患者，首次清扫特别重要，但需注意避免损伤食管，特别是甲状腺左侧肿瘤。我院常规在术前放置胃管，术中以食管中胃管引导手术操作，当肿瘤侵犯食管不能完全切除时，残留处放置银夹，为术后的放疗定位。如术中发生食管损伤应及时修补，术后至少禁食7～10天。

3.4.4 甲状旁腺损伤 甲状旁腺损伤是甲状腺手术主要并发症之一，发生率在0.5% ～1.0%，最高见有30%的报告［10］。常见原因为手术中损伤甲状旁腺的血供或者误切除。我们在处理甲状腺下极时不结扎甲状腺下动脉主干，而只切断、结扎进入甲状腺包膜的分支，从而免于影响甲状旁腺的供血。在处理甲状腺上极时紧靠腺体结扎甲状腺上动脉的前支，保留后支，确保上旁腺的血供不被破坏，并在其上方紧贴甲状腺包膜进行分离，仔细辨认出甲状旁腺，避免误切。

尽管分化型甲状腺癌中央组淋巴结清扫术的具体范围和临床效果存在争议，但以目前“由最大可耐受治疗转变为最小有效治疗”的肿瘤治疗原则，早期患者的更多发现及患者对生活质量及颈部外形要求的不断提高，手术范围的缩小是必然趋势。通过我们对本组病例的短期随访分析认为，中央组淋巴结清除术创伤小，安全可靠，用于cN0分化型甲状腺癌患者是可行的。

［1］ 李治，屈新才，程波，等.乳头状甲状腺癌淋巴结转移特点与中央组淋巴结清扫的临床意义［J］.中华外科杂志，2008，46(18):1407-1409.

［2］ 朱永学，王弘士，吴毅，等.甲状腺乳头状癌Ⅵ区淋巴结的归属［J］.中华外科杂志，2004，42(14):867-869.

［3］ Kowalski LP，Bagietto R，Lara JR，et a1.Prognostic significance of the distribution of neck node metastasis from oral carcinoma［J］.Head Neck，2000，22(3):207-214.

［4］ Noguchi S，Murakami N，Yamashita H，et al.Papillary thyroid carcinoma:modified radical neck dissection improves prognosis［J］.Arch Surg，1998，133(3):276-280.

［5］ 吴毅.分化性甲状腺癌外科治疗的有关问题［J］.中国实用外科杂志，2004，24(10):578-580.

［6］ 武正炎.分化型甲状腺癌治疗进展［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41(6):477-480.

［7］ 方国恩，陈琳.甲状腺癌颈淋巴结清扫术的评价［J］.中国实用外科杂志，2004，24(10):588-591.

［8］ 陈国锐，王深明.甲状腺外科［M］.北京:人民卫生出版社，2005:271.

［9］ 连小兰.美国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2006)》解读［J］.中国实用外科杂志，2007，27(12):933-936.

［10］ Lo CY，Lam KY.Routine parathyroid autotransplantation during thyroidectomy［J］.Sugey，2001，129(3):318-323.