68例原发性小肠肿瘤诊治分析

项 成， 周 宁， 时立平

原发性小肠肿瘤发生率低，起病隐匿，缺乏特异性的临床表现及有效的辅助检查手段，早期诊断较为困难，本文回顾总结我院近5年收治的68例原发性小肠肿瘤患者的临床资料，分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 68例原发性小肠肿瘤患者，男43例，女25例，男女之比为1.72∶1;年龄1～88岁，中位年龄60岁，40岁以上59例，占86.8%。发病至就诊时间1天至10年，所有病例均经手术及病理证实。良性肿瘤16例(23.5%)，其中十二指肠腺瘤4例，脂肪瘤1例;空肠腺瘤3例，间质瘤2例，脂肪瘤1例;回肠间质瘤2例，腺瘤2例，脂肪瘤1例。恶性肿瘤52例(76.5%)，其中十二指肠腺癌19例;空肠腺癌10例，间质肉瘤5例，恶性淋巴瘤2例，恶性嗜铬细胞瘤1例;回肠腺癌7例，间质肉瘤4例，恶性淋巴瘤4例。

1.2 临床症状 本组病例中，表现有中下腹部不适，腹部胀痛或隐痛36例(52.9%)，其中多为隐痛不适，有5例为不全性肠梗阻，表现为腹部剧烈绞痛;消化道出血31例(45.6%)，其中6例表现为急性消化道大出血;腹部肿块19例(27.9%);黄疸9例(13.2%);肠套叠2例;急性腹膜炎3例。

1.3 诊断 本组术前确诊为小肠肿瘤的仅30例，确诊率为44.1%(30/68)。其中十二指肠肿瘤24例，术前诊断14例，确诊率为58.3%;空回肠肿瘤44例，术前诊断16例，诊断率为36.4%。术前误诊38例，误诊率为55.9%，分别误诊为:急性腹膜炎3例，肠梗阻原因待查5例，结肠癌4例，急性阑尾炎1例，盆腔肿块1例，消化道大出血原因待查6例，肠套叠2例，严重贫血2例，腹痛原因待查4例，胆囊炎胆囊结石2例，肝脏占位1例，胆管癌3例，黄疸原因待查1例，胰头占位2例，空肠肿瘤误诊为十二指肠肿瘤1例。术前诊断方法主要为:胃十二指肠镜检查确诊十二指肠肿瘤8例;全消化道造影51例，发现小肠肿瘤11例;多层螺旋CT增强扫描发现7例;选择性动脉血管造影发现3例;核素扫描发现1例。

1.4 手术治疗 本组68例均经手术治疗。空回肠良性肿瘤均行一期小肠切除吻合术，十二指肠良性肿瘤行局部肿瘤切除。恶性肿瘤中十二指肠腺癌19例，行胰十二指肠切除术17例，肿瘤无法切除行姑息性胃空肠吻合术2例;空回肠恶性肿瘤行小肠切除吻合术26例，另7例空回肠腺癌因腹腔广泛种植转移，行姑息性小肠短路手术。恶性淋巴瘤术后均转血液科化疗。本组无围手术期死亡病例。

2 讨论

2.1 小肠肿瘤的特点 小肠占胃肠道全长的75%，其黏膜表面积约占胃肠道表面积的90%以上，但小肠肿瘤的发生率仅占胃肠道肿瘤的5%左右，小肠恶性肿瘤则更为少见，约占胃肠道恶性肿瘤的1%［1］。原发性小肠肿瘤分上皮源性和非上皮源性两类，病理分类复杂。肿瘤良、恶性发病率各家报道不一，本组为1∶3.25。良性肿瘤较常见的有腺瘤、间质瘤，其他如脂肪瘤、纤维瘤、血管瘤等。恶性肿瘤则以恶性淋巴瘤、腺癌、间质肉瘤、类癌等比较多见。本组资料中，良性肿瘤以小肠腺瘤较常见，占全部良性肿瘤的56.3%(9/16)，其次为间质瘤25.0%(4/16)，脂肪瘤 18.7%(3/16);恶性肿瘤中，小肠腺癌占全部恶性肿瘤的69.2%(39/52)，间质肉瘤 17.3%(9/52)，恶性淋巴瘤 11.5%(6/52)，另有恶性嗜铬细胞瘤1例。本组资料显示小肠肿瘤的临床表现，最常见的症状是腹痛，可能因肠管蠕动功能紊乱引起。腹痛可为隐痛、胀痛乃至剧烈绞痛，当并发肠梗阻时，疼痛尤为剧烈。肠道出血常为间断发生的柏油样便或血便，甚至大量便血。有患者因长期反复小量出血未被察觉，而表现为慢性贫血。肿瘤较大时可触及腹部肿块，一般活动度较大，位置多不固定。并可引起肠梗阻、肠套叠，而肠穿孔则多发生于小肠恶性肿瘤。

2.2 小肠肿瘤误诊原因分析 原发性小肠肿瘤临床少见，缺乏特异性的临床表现和体征，目前常规的肠道检查方法均存在一定的局限性，因此术前误诊率很高。本组病例术前不能明确诊断38例，占55.9%，误诊的主要原因有:(1)临床症状体征无特异性，常规体检不易发现，易与其他消化道疾病相混淆。如本组有5例表现为肠梗阻，6例表现为消化道大出血，2例表现为严重贫血而就诊。(2)小肠辅助检查手段较少，检查阳性率低，准确性差。(3)小肠肿瘤发病率低，常易误诊为结肠肿瘤等其他疾病。如本组有4例误诊为结肠癌，1例误诊为急性阑尾炎，十二指肠肿瘤有3例误诊为胆管癌，2例误诊为胆囊结石，2例误诊为胰头占位。(4)就诊时已发生肠穿孔、消化道大出血、肠梗阻等严重并发症，无法再行进一步详细检查以明确诊断。如本组有急性消化道穿孔误诊为急性腹膜炎3例。

2.3 小肠肿瘤的术前诊断 因小肠肿瘤发病率低，缺乏特异性的临床表现，临床医师较易忽视。根据本组病例临床表现的分析，临床医师对以下症状及体征应警惕小肠肿瘤的存在:(1)腹部触及包块，或CT、BUS发现腹腔实质性包块，包块活动度大。(2)消化道出血，内镜检查排除胃及结直肠出血者。(3)肠梗阻原因不明确，反复发作，逐渐加重者。(4)成人肠套叠。(5)不明原因的脐周下腹部疼痛。

近年来由于辅助检查手段的进展，使原发性小肠肿瘤的术前诊断率有所提高。常用的辅助检查手段为:(1)腹部平片及口服钡剂全消化道造影。因痛苦小，价格合理，应为首选的检查方法。但由于小肠较长，走行弯曲，肠管常相互重叠，常规口服钡剂造影检查不能在短时间、同时、全面显现整个小肠的形态，故阳性率不高，本组小肠肿瘤共行全消化道造影51例，发现小肠肿瘤11例(21.6%)。国外研究认为通过气钡双重对比造影，翻身改变体位，反复细致地观察，可提高诊断阳性率［2］。(2)内镜检查。可直接观察病灶取得活检，得到组织学诊断，但一般内镜检查范围有限，胃十二指肠镜只能到达十二指肠与空肠交界处，主要针对十二指肠肿瘤的诊断，本组有8例经胃十二指肠镜检查确诊，均为十二指肠肿瘤;结肠镜只能到达回肠末端，仅能排除结肠疾病;电子小肠镜可对整个小肠进行完全、彻底、无盲区的检查，并能检查出大多数的小肠疾病［3］，理论上应为小肠肿瘤的最佳检查方法，但因操作困难，患者较痛苦，目前较难推广。胶囊内镜能够无创观察小肠全段，但定位、定向不够准确，检查价格昂贵，尚未推广应用。(3)血管造影:可用于疑似小肠肿瘤引起的不明原因的消化道出血的诊断，包括肠系膜上、下动脉造影，对活动性出血量大于0.5 mL/s的患者，血管造影检出率可达75% ～83%［4］，在非活动性出血期可显示异常的肿瘤血管或肿瘤轮廓。本组3例消化道大出血患者经血管造影确定为小肠出血。(4)多层螺旋CT，MRI及BUS检查。多层螺旋CT可以显示小肠肿瘤的形态、大小、肠系膜和后腹膜淋巴结是否肿大，有利于判断肿瘤的良恶性及术前分期，本组术前7例行CT检查出腹腔小肠肿瘤。在CT检查前应口服阳性对比剂使肠腔充盈，可疑病变部位采用薄层扫描技术可提高分辩率。MRI水成像技术对于小肠肿瘤引起的肠梗阻，可以显示增厚的肠壁和梗阻性肿块。BUS检查因肠腔内气体的存在而受限，仅能显示较大的腹腔内肿块。(5)腹腔镜检查及剖腹探查。从总体来看，目前对原发性小肠肿瘤早期诊断仍较困难，因此对于不明原因的消化道出血，腹痛，小肠梗阻及定位不明的腹部肿块等，高度怀疑小肠肿瘤而通过各种辅助检查仍诊断不明者，应及时行腹腔镜检查或剖腹探查，以便及早发现，避免延误诊治。

2.4 治疗 原发性小肠肿瘤的治疗原则为，不论良、恶性，均以手术切除为主要治疗方法［5-6］，对于良性肿瘤可行肿瘤局部切除或小肠节段性切除，预后良好。对于小肠恶性肿瘤，应行根治性切除，切除肿瘤上下肠管20 cm，并清扫区域淋巴结。小肠恶性肿瘤浸润其他脏器能够切除者，应行联合脏器切除，如已无法切除，可行短路手术或胆肠吻合手术，以解除肠梗阻及胆道梗阻。

总之，原发性小肠肿瘤缺乏特异性的临床表现和体征，目前常规开展的一般内镜及影像学检查的诊断价值有限，因此对于不明原因的消化道出血，小肠梗阻及腹部肿块等，应积极行腹腔镜检查或剖腹探查。随着电子小肠镜、胶囊内镜等新技术的不断改进及推广应用，有望将小肠肿瘤的诊断提升到一个新的高度，为消化科和外科医师提供更有效的诊断手段。

［1］汤钊猷.现代肿瘤学［M］.上海:上海医科大学出版社，1993:844-851.

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［4］戈之铮，刘文忠.小肠病学:基础与临床［M］.上海:世界图书出版公司，2005:315.

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