结肠灌洗在左半结肠急性梗阻一期切除吻合术中的应用

云利峰， 赵建军

左半结肠急性梗阻是临床上常见的急腹症之一，而引起梗阻最常见的原因是左半结肠和直肠的恶性肿瘤。本文回顾性分析2000年1月至2009年9月我院收治的52例左半结肠梗阻患者，经手术切除病灶并行一期肠吻合术，临床效果满意，现将治疗体会报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2000年1月至2009年9月共收治左半结肠梗阻患者52例，其中男性39例，女性13例，年龄27～85岁。经手术及病理检查证实，良性疾病4例，为乙状结肠冗长扭转；结直肠癌48例，分别为直肠上段癌10例，乙状结肠癌21例，降结肠癌17例。肿瘤的病理类型：腺癌37例，未分化癌7例，黏液癌4例。37例行肿瘤根治性切除，11例行姑息性切除。

1.2 手术方法 (1)在连续硬膜外麻醉或气管插管全麻下行剖腹探查术，若肿瘤能切除则按肿瘤清扫原则常规离断拟切除肠段系膜，使肿瘤区的血管与血液循环完全隔绝。(2)在距肿瘤远端超过10 cm(如为直肠上段肿瘤，远端超过5 cm左右)处切断肠管，其远断端消毒后纱布包裹待吻合，然后将其近侧断端连同肿瘤提出切口外，暂不切除肿瘤，将肿瘤近侧肠管纵行切开长约5 cm后置入手术床旁的无菌腹腔镜导线保护套内，塑料套近端与结肠肠壁固定以防结肠近侧断端滑出污染腹腔，塑料套远端扎紧使其形成一密闭通道并置入污物桶内，使其在减压及灌洗过程中避免污染术野，由近及远将结肠内容物挤出。(3)常规切除阑尾后作荷包缝合，不收紧打结。经残端插入20号Foley导管进入结肠，向其气囊内注水15 mL，回拉Foley导管封闭，收紧荷包缝线，肠钳钳夹末端回肠以防冲洗液进入小肠。(4)通过Foley导管将36℃等渗盐水注入肠腔行全结肠灌洗，并轻轻交替挤推肠段，由近侧向远侧分次将肠内容物推入无菌塑料套内。当膨胀的肠壁张力减轻后，术者可用中指和食指夹住肠壁而向远端滑行，以协助肠内容物的排空，直至流出清亮无粪渣的液体。再灌入0.5%甲硝唑溶液250 mL后吸净Foley导管水囊内液体并拔除，消毒后再收紧荷包缝线并打结，关闭残端。(5)距肿瘤近端约10 cm处切断肠管，将切除肠段连同无菌塑料套一起移除。(6)术者及助手更换手套后用碘伏溶液消毒并根据手术情况修剪肠管两侧吻合端，在确认吻合肠段有良好血运、无张力和无扭曲后行结肠间或结-直肠端端吻合。(7)检查吻合口是否大小适宜、通畅、无张力、血运良好。关腹前再用等渗盐水彻底冲洗腹腔，于吻合口附近及盆腔分别放置引流管另戳创引出。(8)腹部切口用等渗盐水冲洗干净后逐层缝合。

1.3 术后治疗 术后常规禁食5～7天，补液纠正水、电解质及酸碱失衡；给予全胃肠外或肠内营养支持，改善患者的营养状况，应用白蛋白或血浆减轻肠壁水肿；应用生长抑素抑制胃肠液分泌及减缓肠蠕动，以及应用高效广谱抗生素预防和控制感染。术后患者进食全流质饮食至无异常症状后拔除腹腔引流管。

2 结果

全组患者均经术中灌洗后行一期切除并肠吻合术，手术过程均较顺利。术后无吻合口瘘发生，无手术死亡病例。术后发生切口感染3例，经常规换药后痊愈。

3 讨论

3.1 左半结肠解剖学特点 (1)左半结肠肠壁薄，肠腔较右半结肠细小，容易引起梗阻并导致穿孔；(2)肠腔粪便稠厚，腔内大肠杆菌数量与毒素均较其他肠段为高，容易造成污染；(3)由于有回盲瓣的存在，当左半结肠发生急性完全性梗阻时，即为闭袢性梗阻，加之结肠壁薄，血运差，容易发生肠绞窄。

3.2 一期切除吻合的优点 传统观点认为，分期手术可减少并发症的发生，尤其是吻合口瘘及切口感染等。国外研究报告显示，结肠灌洗一期吻合术后吻合口瘘的发生率为2.3%～4%，甚至有学者报道其发生率高达16.7%，显著高于分期手术者[1]。国内于智勇[2]报道一期切除吻合口瘘一旦发生，病死率达25%～45%。但分期手术患者需经受多次手术的痛苦，住院时间长，费用高，腹壁造瘘也增加了患者的心理负担和痛苦，又可能因时间的推移而失去根治的机会，高龄患者甚至丧失二次手术的机会。因此现在越来越多的学者开始接受并采用一期切除吻合术式[3]。临床实践证明，在完善的围手术期处理前提下，选择性左侧结直肠梗阻行急诊一期切除吻合是安全可行的，吻合口瘘的发生率并不增加[4]。

3.3 术中灌洗的应用价值 吻合口瘘是结肠急性梗阻一期切除吻合术后最严重的并发症。对全结肠进行充分的清洗减压，可清除肠腔内含有大量细菌的粪便，改善左半结肠血运，减轻肠壁水肿，增加吻合口愈合的能力。术中结肠灌洗是一种快速、安全、高效的术中肠道清洁方法，能使肠道内细菌数明显降低而达到或低于无梗阻患者肠道内的细菌数，能明显改善吻合口处的胶原代谢，利于吻合口的愈合，因而一期切除吻合是可行的[5]。本组病例均经术中结肠灌洗后行一期切除肠吻合，术后未发生吻合口瘘，显示左半结肠急性梗阻经术中结肠灌洗后行一期切除吻合，是一种安全、可行的手术方式。

3.4 预防吻合口瘘的措施 (1)严格掌握手术指征。一般适用于全身情况较好，无严重的低蛋白血症、贫血、糖尿病及心脑血管疾病，且梗阻时间在72 h内，肠壁水肿轻，血运良好，远近端肠管直径基本相近的患者。(2)术中结肠灌洗应彻底、充分，禁用粗暴手法挤压肠管，否则易引起肠黏膜破损，破坏肠黏膜屏障，使肠腔的细菌通过破损处进入血液循环，增加全身感染中毒的机会。(3)确保吻合口无张力，位置无扭转，术中应注意保护结肠边缘血管的完整性，以确保吻合口有良好的血运。(4)手术要遵循“上要空、下要通、口要正”的原则。(5)术后常规扩肛，引流管要放置到安全期再拔除。(6)合理应用有效抗生素防治感染，同时注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调及贫血、低蛋白血症，加强营养支持以改善患者营养状况。早期应用肠内营养，既可改善患者的全身营养状况，又维护了肠道屏障功能，减少细菌易位及感染性并发症，促进伤口及肠吻合口的愈合，以减少手术并发症的发生。

总之，我们认为，对于左半结肠急性梗阻，只要严格掌握手术适应证，术中结肠灌洗充分，行一期切除吻合术是安全、可行的，可以避免结肠造口和多次手术带给患者的痛苦，缩短住院治疗时间，减轻患者的经济负担。

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[2] 于智勇.Ⅰ期切除吻合治疗梗阻性左侧结肠癌21例体会[J].实用全科医学, 2005,3(3): 23-24.

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[4] Griffa C,Basilico V,Bellotti R,et al.Colon recanalization after Hartmann’s procedure.A challenge for the surgeon or a strategy to be changed?[J].Minerva Chir, 2004, 59(5): 489-493.

[5] 孙淑明，吴利标，陈淑贞，等.术中结肠灌洗在治疗左半结肠癌性梗阻时肠道细菌学的研究[J].中华胃肠外科杂志，2004,7(4):292-294.