组配式人工膝关节治疗膝关节周围恶性肿瘤

刘通方

目前，组配式人工关节假体(modular replacement systems, MRS)置换已成为肿瘤切除后节段性骨缺损修复的特有技术，该技术可用于所有主要关节及比邻骨缺损的有效重建[1-2]。我院在2001—2005年采用组配式人工膝关节假体治疗膝关节周围恶性骨肿瘤，经初步随访，取得较满意疗效，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取四川自贡市第一人民医院骨科2001—2005年收治的15例原发性骨肿瘤患者，其中男10例，女5例，年龄17～54岁，平均29.4岁。肿瘤位于股骨远端9例,胫骨近端6例。骨肉瘤6例，恶性骨巨细胞瘤4例，恶性纤维组织细胞瘤2例，软骨肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤各1例。按Enneking分级，Ⅰa 3例、Ⅰb 3例、Ⅱa 5例，Ⅱb 4例，其中3例伴有病理性骨折。本组病例中12例接受术前后化疗，5例行术前肿瘤局部放疗，5例(脂肪肉瘤1例、纤维肉瘤1例、有病理骨折的骨肉瘤3例)行术后放疗。

1.2 术前准备

(1)行局部及胸部X线片，局部CT和MRI以及全身骨扫描等检查，了解骨肿瘤范围，周围解剖间隙情况及可能的骨内外转移灶。(2)利用螺旋刃活检针行穿刺活检术，穿刺部位选择在手术时便于切除处。其中4例典型的骨肉瘤和骨巨细胞瘤术前未做穿刺活检，在术中行快速冰冻切片活检确诊。(3)5例术前采用HD-MTX方案化疗1次，7例术前采用阿霉素(ADM)化疗1次。

1.3 手术方法

取膝关节前内侧切口，向近端或远端延长。先取部分肿瘤组织做冰冻活检，缝合活检切口。再行肿瘤广泛切除，原则上采用在肿瘤周围正常软组织处剥离，并将活检切口连同瘤段一起切除。判断截骨平面，并取截骨断端髓腔组织做冰冻病理检查，以确定切除是否彻底。对Ⅱb肿瘤行神经外膜剥脱。截骨平面在肿瘤上极或下极5～7 cm处，截骨时保留一部分骨膜袖套，以利重建骨的愈合。精确测量截骨段长度，准备髓腔，尽量选择直径大的柄。临近关节面截骨后，插入假体。观察假体与骨的吻合程度，肢体的力线和长短，以及关节的活动和稳定性等。满意后取出假体，采用第三代骨水泥技术植入骨水泥，安装假体。股骨肿瘤切除后因保留了伸膝装置及有较多肌肉覆盖假体，可直接装入假体；而胫骨肿瘤切除后因胫前软组织薄弱并破坏了伸膝装置，装入假体后，需行腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖假体前方并向上翻转与髌韧带缝合重建伸膝装置。反复冲洗后留置负压抗凝硅胶管引流，关闭切口。

1.4 术后处理

术后常规处理，无须石膏外固定。3～4周后行膝关节功能锻炼并拄拐下地行走。术后第一年化疗约6～7次，并定期复查。

2 结果

2.1 肿瘤控制

本组15例经1.5～5.0年随访，均无局部复发。1例骨肉瘤患者因肺及其他部位转移死于术后2.5年。10例无瘤存活，存活时间平均4.9年。带瘤存活患者4例，其中1例骨肉瘤患者已有肺转移，经化疗及局部灌注栓塞治疗，转移病灶得到控制。

2.2 肢体功能

组配式人工膝关节假体重建术的功能恢复较早，术后2个月左右行走基本正常。膝关节活动度为：伸0°，屈90°～105°，术后徒步行走56～64 m/min，平均59.6 m/min，伸屈有力，无明显跛行。15例膝关节重建患者术后功能根据Mankin方法评估，优12例，良2例，可1例。功能不理想的原因主要是肢体局部软组织条件差或本身就有较明显的肢体短缩。

2.3 并发症

本组病例中，1例胫骨上端骨肉瘤患者行重建术后出现切口皮肤坏死，经局部皮瓣覆盖后愈合；1例胫骨型假体患者长时间行走后踝关节痛。本组无急、慢性感染，无假体断裂、骨折或严重膝关节疼痛等并发症，未发现假体松动及下沉。

3 讨论

3.1 MRS的手术适应证

与早期的全限制型绞链假体相比，MRS重建具有术前计划简单，适用范围广，术中操控灵活，使用寿命长等优点。同时可调整肢体的长度，纠正因病理性骨折造成的肢体短缩畸形[1,3]。因此，MRS治疗膝关节周围恶性骨肿瘤的适应证是：股骨下段和胫骨上段Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa 和对化疗敏感的Ⅱb期恶性骨肿瘤根治性切除后的保肢手术。

3.2 并发症及预防

3.2.1 局部复发与转移 本组15例无局部复发，10例无瘤存活。对肿瘤生物学行为的了解，有效的术前诱导化疗，严格掌握手术适应证，广泛切除肿瘤，术中无瘤操作，术后局部放疗和化疗等综合措施的运用可大大降低复发和转移的发生，提高生存率[4]。

3.2.2 肢体的功能 组配式人工膝关节假体重建术的功能恢复较早，术后2个月行走基本正常，无明显跛行。本组患者术后膝关节活动度为伸0°，屈90°～105°，患者满意，与毛宾尧等[5]报道的关节活动度相近。膝关节置换术后徒步行走56～64 m/min，平均59.6 m/min，低于资料报道的62.3 m/min(为正常人的79%)[6]，约为正常人的75%，此为患者步频减慢、步幅减小的缘故。股骨远端肿瘤假体置换后，由于较少存在肌腱的重附着、伸膝装置的损伤及软组织覆盖等问题，因而肢体功能要好于胫骨型假体。

3.3.3 感染的预防 胫骨肿瘤切除后因胫前软组织薄弱，易在假体间形成死腔。我们常规行腓肠肌内侧头肌瓣转移覆盖假体前方, 有效地增加了与宿主健康组织接触面积，减少了死腔发生。同时采用负压抗凝硅胶管充分引流机体因炎性反应产生的渗出液、骨段内残余的脂肪组织和伤口的渗血，减少了感染机会，同时也减少了周围健康软组织袖套之间因血肿和渗液造成的瘢痕。国内报道人工膝关节置换术后感染率为11%～28%[5,7]，国外报道为6/50[8]，本组无感染。我们认为，严格无菌操作，消灭死腔，充分引流为预防感染的重要措施。

3.3.4 假体松动 近年来随着人工关节工艺的不断改善和保肢技术的提高，假体的无菌性松动正逐渐取代了术后感染，成为主要的并发症。国内报道假体松动为2/23[7]，国外报道为1/50[8]，本组无假体松动和断裂，也无假体周围骨折。早年的膝关节假体设计为全限制型绞链假体，不符合膝关节的生物力学原理，故难免发生假体松动、磨损等机械原因的并发症。由于MRS[1]采用不同直径的骨水泥柄、旋转铰链膝、完善的植入器械、组配附件、表面微孔处理及金属环等设计，允许膝关节在三个平面上活动，尤其在负重活动时，减少了骨与骨水泥接触面和假体连接部结构的应力。因此，较少出现假体固定失败或磨损性滑膜炎[9]。

综上所述，利用MRS治疗膝关节周围恶性骨肿瘤，肿瘤切除彻底，复发与转移率低。此术式可使恶性骨肿瘤患者免于截肢，基本保全膝关节功能，是一种值得推荐的恶性骨肿瘤保肢术式。

[1] Croci AT, Camargo OP, Baptista AM,et al. The use of a modular titanium endoprosthesis in skeletal reconstructions after bone tumor resections: method presentation and analysis of 37 cases[J]. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, 2000, 55(5):169-176.

[2] Orlic D, Smerdeli M, Kolundzic R, et al. Lower limb salvage surgery: modular endoprosthesis in bone tumour treatment[J]. Int Orthop, 2006, 30(6):458-464.

[3] Asavamongkolkul A, Waikakul S, Phimolsarnti R, et al. Endoprosthetic reconstruction for malignant bone and soft-tissue tumors[J]. J Med Assoc Thai, 2007, 90(4):706-717.

[4] AJ Provisor, LJ Ettinger, JB Nachman, et al. Treatment of nonmetastatic osteosarcoma of the extremity with preoperative and postoperative chemotherapy: a report from the Children's Cancer Group[J]. J Clin Oncol, 1997, 15(1):76-84.

[5] 毛宾尧, 房清敏, 刘明廷, 等. 铰链式人工膝关节置换术治疗骨肿瘤8例7年随访报告[J]. 中国矫形外科杂志, 1999, 6 (5) :340-342.

[6] Kawai A ,Backus SI ,Otis JC ,et al. Interrelationships of clinical outcome, length of resection, and energy cost of walking after prosthtic knee replacement following resection of a malignant tumor of the distal aspect of the femur[J]. J Bone Joint Surg Am, 1998, 80(6):822-831.

[7] 李金生, 吕欣, 张彦儒, 等. 铰链式人工膝关节置换术并发症原因分析[J]. 中华外科杂志, 1992, 30 (10) :585-587.

[8] Sim IW, Tse LF, Ek ET, et al. Salvaging the limb salvage: management of complications following endoprosthetic reconstruction for tumours around the knee[J]. Eur J Surg Oncol, 2007, 33(6):796-802.

[9] Capanna R, Morris HG, Campanacci D, et al. Modular uncemented prosthetic reconstruction after resection of tumours of the distal femur[J]. J Bone Joint Surg(Br), 1994, 76(2):178-186.