乳晕切口行乳腺手术683例报告

潘红英

随着社会的进步和生活水平的提高，人们对美学的要求亦愈来愈高，微创手术和结合整形的手术愈来愈受到患者的欢迎，也是现代手术发展的总趋势。传统的乳腺良性肿瘤切除术在肿块表面行轮辐状切口，瘢痕较明显，尤其是乳腺多发性肿瘤，需行多个切口，乳腺的外形遭到严重破坏，给患者留下难以愈合的心理创伤。经乳晕切口的乳腺肿瘤切除可以摒弃以上缺陷，让切口隐而不显。乳晕区特有的色素沉着和皮脂腺的修饰作用可以让乳晕切口得到隐蔽，达到良好的美容效果。

1 临床资料

本院2002—2008年，在683例乳腺手术中采用了乳晕切口。患者均为女性，年龄12～85岁，平均年龄为31岁，其中乳腺纤维腺瘤337例，乳腺腺病206例，乳房脓肿42例，乳腺导管内乳头状瘤36例，乳腺钙化灶32例，乳腺囊肿19例，浆细胞性乳腺炎7例，乳腺癌4例。以上病例中13例患有高血压病，7例患有糖尿病。

所有患者术前均行B超检查，如B超发现肿块密度不均匀、境界不清或局部血流丰富则行全数字乳腺摄片以进一步明确肿块部位、数目及特征，术前用记号笔在肿块所在位置的相应象限的乳晕区作切口标志。

2 手术方法

2.1 麻醉选择

麻醉首选局麻。本组679例采用局麻，用1%利多卡因按1∶1 000的比例加入盐酸肾上腺素[1]在皮下、乳腺前间隙及乳腺后间隙两个层面分别予以浸润麻醉。4例采用全麻，其中3例为年龄超过70岁且合并高血压，1例为85岁老者且肿块直径达到11 cm。

2.2 切口选择

切口选择在乳晕外缘皮肤色差交接处的弧线上，如肿块为多发或分散在多个象限，则切口选择在肿块相对集中的象限，根据肿块的大小及乳晕的周径行相应长度的切口，一般选择1/3～2/3乳晕周长。本组中有601例切口长度不超过1/2乳晕周长。

2.3 手术操作

2.3.1 乳腺纤维腺瘤、乳腺腺病、浆细胞性乳腺炎及乳腺囊肿 (1)翻瓣：麻醉成功后先切开皮肤及皮下组织，在腺体表面向肿块区翻瓣，翻瓣过程中用拉钩牵拉远端皮肤及皮下组织，同时用直血管钳提夹腺体向反方向牵拉，有效暴露手术野，在皮下和腺体间有一定张力的基础上可轻松打开乳腺前间隙。翻瓣的范围应超过病灶外侧2.0 cm，尽量不超过乳腺总面积的1/2。对于乳腺内有多个肿瘤或肿瘤分散在不同象限者则通过乳腺后间隙探查并切除肿瘤以减少腺体表层的翻瓣。进入后间隙的途径有两种：①腺体轮辐状垂直切开直达后间隙，切开部位应选择在肿瘤生长处，这样可顺势行局部肿瘤切除，本组采用此法的有203例。②在腺体表层翻瓣至腺体边缘处将腺体边缘游离并翻向乳头方向即可进入后间隙，此法适于乳房较小且肿块位于腺体边缘近后间隙处者。本组采用此法的有65例。(2)肿瘤切除：术中要求建立足够的手术视野，特别是乳腺内有多个肿瘤或肿瘤分散在多个象限者，探查时注意在腺体表面依次触摸，探查肿瘤的大小、质地、形状、分布和与腺体的粘连程度，如肿块有完整包膜可沿包膜外分离行肿块完整切除，若无完整包膜则在距病变边缘0.5 cm处行局部区段切除。通过乳腺后间隙入路可切除对切口方向的肿瘤，鉴于这种术式暴露有一定难度，我们将切口选择在肿瘤较密集的象限，尽量让肿瘤呈现在翻瓣的区域上。考虑到肿瘤切除后腺体的成形，在行区段切除时尽量采用锲形切除。对多发性肿瘤的患者，正确使用乳腺前后间隙探查往往能发现B超检查遗漏的一些肿块，本组有14例在术中通过腺体探查发现B超未发现的肿块，被遗漏的肿块直径在0.4～1.1 cm之间。

2.3.2 乳腺脓肿 均从乳晕切口入路，在腺体表面潜行分离至脓腔所在区域，先从腺体表层向脓腔内插入一减压粗针头吸去脓液，再行脓腔轮辐状切开分离脓腔中的分隔并做脓腔清洗。自脓腔底部置J-P引流管一根从乳腺后间隙引至乳腺下皱襞穿出并固定，自乳晕切口置一细管至脓腔以便缝合切口后做持续冲洗及负压引流。本组患者脓腔直径为3.0～10.0 cm，经持续冲洗负压引流后平均愈合时间为1周，乳晕切口均甲级愈合。

2.3.3 乳腺钙化灶 术前摄全数字乳腺X片并定位针定位，手术翻瓣至定位针处在皮下剪断定位针，根据定位标志在距病灶边缘0.5 cm处行局部区段切除。切除组织做方位标记后再摄全数字乳腺X片与术前钙化灶对照，如有遗漏可追加腺体切除。

2.3.4 乳腺癌 要求肿瘤与乳晕的距离为2～4 cm，乳晕直径在4 cm以上。翻瓣的深度控制在皮下而不是在腺体表层。距肿瘤边缘1.0～2.0 cm处行局部区段切除，标本作切缘标志后送快速冰冻切片，获得阴性切缘后可另外在腋下行腋窝皱襞切口行腋窝淋巴清扫，残留腺体内外上下切缘处放置银夹以备术后患乳放疗。

2.3.5 注意事项 切皮均使用小虎头刀片，皮肤和皮下均用手术刀切开，尽量避免使用电刀，术中确保手术刀锋和皮肤垂直，翻瓣时可使用电刀。肿瘤切除后均送快速冰冻切片，根据病理切片的结果行进一步处理。残余腺体成形缝合对保持乳腺的外形尤为重要，在创野止血满意的情况下以4-0可吸收缝线缝合腺体浅层的1/3，如需要切除乳头下的腺体，则用来成形的周边腺体底部1/3仍需缝合，仅留中间1/3不缝合，这样不仅可以避免术后乳头内陷，还能防止腺体全层缝合后因瘢痕增生而形成乳头下类肿块改变。腺体成形后再以4-0可吸收缝线逐层缝合皮下组织及皮肤，并将宽约0.3 cm无菌敷贴以乳头为中心放射状置于切口上。敷贴放置的间距为0.2 cm，可根据切口的长短放置相应数量的敷贴，一般为3～4条。此细节处理可起到切口减张的作用，解除包扎后尚可起到保护切口的作用。所有病例中除乳房脓肿其他均无需放置引流管。术后常规弹力绷带加压包扎48～72 h，无需换药和拆线，并根据情况适当应用止血药及抗生素。

3 结果

全组病例手术时间20～170 min，平均51 min；术中出血量2～25 mL，平均8 mL；肿块切除率100%；平均住院时间5天。术后切口甲级愈合680例，占99.6%，乙级愈合3例，占0.4%。乙级愈合中2例为切口下血肿，其中1例为右乳多发性纤维腺瘤伴糖尿病患者，1例为左乳钙化灶伴高血压病患者，均经血肿清除创面加压包扎后10天左右愈合；1例左乳浆细胞性乳腺炎伴巨乳患者，术后1天患者自行拆除加压包扎绷带，左乳重力作用致切口裂开，经二次缝合后10天愈合。术后639例随访1年，切口瘢痕小，外形美观，完全符合美学要求。

4 讨论

4.1 乳晕切口的解剖学依据

因为种族的原因我国女性的乳房偏小，乳腺的基底直径一般为10.0～12.0 cm，做乳晕切口完全可以辐射整个乳房[2]。大部分学者提倡乳晕切口的长度不超过乳晕周长的1/2，如果肿瘤不是太大，乳晕周长1/2的切口是完全可以完成手术的，但如果肿瘤较大或多发性肿瘤分布在多个象限，则必须沿乳晕适当延长切口，最长可达到乳晕的整个周长。原因是乳房的血供非常丰富，主要来自胸廓内动脉穿支，胸外侧动脉和肋间动脉穿支，在乳腺的前后相互构成深浅两组血管网，只要乳头乳晕下有足够的蒂与下面腺体相连就不会导致乳头乳晕坏死[3]。本组3例用全周长切口，均无乳头乳晕坏死发生。乳头乳晕的皮肤感觉是由第四肋间神经外侧皮支支配，此神经由腺体后距腺体边缘约1.5 cm处进入腺体，穿出腺体后分布到乳头乳晕区；第2～6肋间神经分支成镭射状汇聚于乳头乳晕周围，肋间神经间的分支彼此重叠分布并相互补充，因此做乳晕切口不会影响乳头乳晕的感觉[3]。乳晕皮肤有良好的伸展性，且借助于向切口方向牵拉推压肿块之力，可以切除比切口大2～3倍的肿块。此法尤其适用于青春期巨大纤维腺瘤患者，因青春期女性的乳晕一般较小，在手术中可利用乳晕皮肤的伸展性加上向切口方向推挤肿块的外力，顺利取出肿块。本组中有24例直径>5 cm的青春期纤维腺瘤，术后双乳的大小无明显差异，切口隐蔽。汤君东等[4]报道，两个切口可以切除一个乳腺上的所有肿块。本组所有患者均只用一个切口，成功的关键在于充分利用乳腺前后间隙的解剖结构，尤其是后间隙较疏松易分离的特点。距切口较远的肿块可以通过后间隙将腺体翻转后行切除术，如腺体分离的范围广，尤其是上象限近边缘处，我们采用适当的腺体悬吊，此术式要求有熟练的操作技巧。本组有明显肿块的病例共403例，肿块个数1～25个，肿块直径0.5～16 cm，其中1例巨纤维腺瘤肿块直径达16 cm，因病程长达40年，乳晕直径也相应扩大至7 cm，经乳晕切口仍能顺利取出肿瘤，患者对术后的乳腺外形均非常满意。

4.2 乳腺成形术

在做较大肿瘤切除或区段切除后，为保证乳腺外形的美观，须行腺体成形术。成形的前提条件是残余腺体周围有足够的游离腺体以便于腺体的转移。成形时强调行腺体的表层缝合，深部留有一定腔隙并严格止血可保证乳腺局部不形成塌陷及瘢痕增生类肿块改变。我们的经验是只要止血满意，切口内无需放置引流，切口用可吸收线缝合后均以弹力绷带加压包扎24～72 h，除绷带滑脱者，术后不需要换药及重新包扎，这样既节省了费用，缩短了住院时间，又减轻了患者的痛苦。

4.3 乳腺脓肿的手术

乳腺脓肿也是经乳晕切口手术的适应证，但应该强调的是，脓肿必须未累及皮肤者方可采用乳晕切口手术。脓肿切开是三类切口，理论上不可能全部甲级愈合，而本组42例均获甲级愈合，对乳腺脓肿开展新术式有一定启示。但毕竟病例数有限，尚有待进一步总结研究。

[1] 冯传波，张立宪.门诊局麻下抽脂89例报告[J].实用美容整形外科杂志，1999，10(3)：128-129.

[2] 殷文晶，青竹玛.经乳晕切口行乳房肿块切除术649例的临床研究[J].昆明医学院学报，2008，29(4)：109-110.

[3] 陶小风，赵达安，秦剑中.乳晕切口行乳房肿块切除术858例临床报告[J].中国美容医学杂志，2001，10(4)：319-320.

[4] 汤君东，陈晋肃.B超定位下乳晕切口治疗乳腺多发微小腺瘤的临床体会[J].实用医学杂志，2005,21 (10)：1062-1063.