转移性肿瘤致股骨骨折的手术治疗

张 敏， 陈元庄， 马滚韶， 阎伟强

股骨是仅次于脊柱的恶性肿瘤转移的常见部位，转移后易造成病理性骨折。一旦发生骨折，可产生剧烈疼痛，活动困难等症状[1]。近年来手术治疗转移性肿瘤致股骨骨折逐渐增多[2]，疗效确切。我科自2000年3月至2008年5月共收治43例病理性股骨骨折患者，分别采取病灶清除+骨水泥充填+内固定和瘤段切除+关节置换的手术方法治疗，取得了较满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组43例股骨骨折患者，男27例，女16例；年龄43～82岁，平均57.3岁。骨折部位：股骨端粗隆下骨折14例，股骨颈及粗隆部13例，股骨上段7例、中段2例、下段7例。左侧25例，右侧18例。原发恶性肿瘤分别为：肺癌15例，乳腺癌10例，结直肠癌5例，前列腺癌2例，甲状腺癌2例，肾癌2例，其他4例，不明肿瘤来源3例。ECT扫描检查，全身多处骨转移26例，单发转移17例。原发病至骨折时间2～7年。骨折类型多为横断或小斜形，无碎骨块，移位不大。

1.2 治疗方法 术前根据骨折部位分别采取牵引或石膏托固定，除常规术前检查外，尤其注意凝血功能检查。根据骨折部位，局部破坏范围，转移灶大小，患者身体情况及耐受手术的能力决定手术方式和使用固定材料或关节置换类型。本组病例均采用手术治疗。其中病灶清除+骨水泥充填+内固定组27例，固定方式根据骨折的不同部位选用带锁髓内钉和钢板，其中带锁髓内钉固定14例，钢板固定13例。瘤段切除+关节置换组16例，其中髋关节置换12例(半髋11例，全髋1例)，膝关节股骨型定制铰

织，保持心脏的完整性，特别注意保持心脏瓣膜、腱索及乳头肌等重要结构的完整性及功能。对心脏恶性肿瘤即使不能做根治性切除，行姑息性切除至少也能解除肿瘤对心脏血流的梗阻，从而使此类患者的临床症状得到改善[2]。

心脏恶性肿瘤的愈后差，甚至有人认为手术目的仅为明确诊断[3]。多数未经治疗的患者在出现症状后1～2年死亡。本组患者虽术后及时给予放疗及化疗，但生存率极低，1年左右死亡4例，仅1例年龄56岁的患者存活。手术虽可在短期内提高患者的生存质量，但远期疗效差。我们认为对于此类患者应做到早发现、早诊断，及时彻底的手术治疗，围手术期加强心功能及营养支持，及时的化疗及放疗等综合治疗，或可能提高心脏恶性肿瘤患者的生存质量及延长生存期。

[1] Silverman NA.Primary cardiac tumors[J].Ann Surg,1980,191(2):127-138.

[2] 陶宝华，周运乾，邱兆昆.原发性心脏恶性肿瘤的外科治疗回顾[J].肿瘤防治杂志，2000，7(1)：65-67.

[3] Wiatrowska BA,Walley VM,Masters RG,et al.Surgery for cardiactumours:the university of ottawa heart institute experience (1980291)[J].Can J Cardiol,1993,9:65-72.

链假体置换4例，全部病例术后放置引流管。术后按常规骨折内固定及关节置换处理。

1.3 疗效评定 术前术后分别进行疼痛缓解评定，以目测类比评分法(VAS)量化；肢体功能评价，以Enneking评分法量化；对生存半年以上患者采用Kanofsky法对生活质量评价[3]。术后6个月后进行X线摄片复查，并与术前摄片比较。

2 结果

2.1 术后一般情况 两组患者手术过程基本顺利，其中2例出现心率加快和血压下降的骨水泥反应，经处理后平稳。无术中死亡病例。术后16例发热较明显，体温≥38.5℃，持续时间1周以上(排除伤口感染及其他系统感染)，经过加强支持治疗，应用皮质激素及延长使用抗生素等措施后恢复。5例出现伤口浅层感染，经加强换药后愈合，其余愈合良好，无深部感染病例。2例术后2周内死亡，原因为恶液质及肺部感染。

2.2 疼痛评估 全部患者疼痛于术后明显缓解，精神状况好转，睡眠改善，进食增加。两组平均术前VAS评分为8.3±1.2，术后为3.2±1.1。疼痛缓解总有效率为94%，两种手术方法对缓解疼痛的差别无统计学意义。

2.3 肢体功能 患者术后恢复肢体活动。术后3个月，25例恢复行走或扶拐行走，其中关节置换组15例，内固定组10例。Enneking评分结果，瘤段切除+关节置换组：优5例，良8例，中2例，差1例，优良率为81.3%。病灶清除+骨水泥充填+内固定组：优5例，良11例，中6例，差5例，优良率为59.3%。31例患者待病情稳定后转肿瘤科或其他相关科室进一步治疗原发肿瘤。另12例未继续治疗。

2.4 生活质量评价 本组随访41例，时间3个月～6年，平均2年8个月。死亡31例，时间为术后6个月至2年5个月。全身转移27例全部死亡，单发转移死亡6例。未继续治疗的12例全部死亡。对术后6个月随访存活的34例患者行Kanofsky评分，显效7例，有效18例，无效9例，总有效率为73.5%。

2.5 X线复查结果 关节置换组11例，检查时间6个月～6年，均未出现假体下沉，局部骨质吸收等症状，可扶拐或无拐行走。内固定组16例，检查时间6个月～2年，出现骨质破坏加重现象和固定失效9例。

3 讨论

3.1 姑息治疗的作用 恶性肿瘤转移致股骨骨折，往往已是原发恶性肿瘤的晚期阶段，此时的治疗主要是缓解疼痛症状，纠正畸形，改善功能和提高生活质量等姑息治疗。无论是瘤段切除+人工关节置换还是病灶清除+骨水泥充填+内固定都能维持骨折端的稳定而达到上述目的。使患者疼痛缓解，睡眠、进食好转，克服厌世、惊恐情绪，改善精神状况等。尽管这些作用可能短暂，并有一定的手术与麻醉风险，但从本组的经验来看，姑息治疗仍有积极的意义。

3.2 加强支持治疗 由于一般恶性肿瘤患者须经手术或放、化疗，体质较差，对于再次手术的耐受性欠佳，因此，应当重视术前准备。除常规术前检查外，尤其应注意凝血功能检查及肿瘤是否已全身扩散等检查。对患者身体情况的了解，能确保手术期的安全，平稳度过围手术期。一般来讲，恶性肿瘤转移灶周围血运丰富，手术时出血较多，加上患者常处于贫血状态，故应当常规术前备血。

3.3 手术注意事项 (1)手术方式的选择应根据股骨骨折的部位，原发肿瘤性质，患者体质和耐受手术能力等多方面因素决定。我们遵循的原则是，对体质差者，应采用简单有效的内固定方法为主；对体质较好，原发肿瘤恶性程度不高，骨折部位在股骨两端者，则可考虑用瘤段切除加假体置换的方法。(2)病理性骨折往往骨破坏范围大，切除的肌肉等软组织多，术中出血较多，应注意有效地止血。

参考文献：

[1] Quinn RH, Drenga J. Perioperative morbidity and mortality after reconstruction for matastatic tumors of the proximal femur and acetabulum[J]. J Arthroplasty, 2006, 21(2)：227-232.

[2] Nilsson J, Gustafson P. Surgery for metastatic lesions of the femur: good outcome after 245 operation in 216 patients[J]. Injury，2008, 39(4)：404-410.

[3] Kamofsky DA, Burchenal JH. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer.In evaluation of chemotherapeutic agents[M]. New York: Macelod CM, Columbia University Press, 1994：191-205.