老年患者术前应用戊乙奎醚和阿托品的系统评价

2010-02-02关晓银刘亚敏北京市结核病胸部肿瘤研究所北京101100

中国医院用药评价与分析 2010年10期

张昕，关晓银，刘亚敏 (北京市结核病胸部肿瘤研究所，北京 101100)

盐酸戊乙奎醚又名长托宁(penehyclidine hydrochloride，PHC)是由军事医学科学院设计合成的新型抗胆碱药。该药对胆碱能受体具有选择性作用，主要作用于 M1、M3受体，而对M2受体无明显作用或作用较弱。与目前国内、外常用的无选择性作用抗胆碱药阿托品比较，作为老年患者麻醉前用药的有效性和安全性尚未见系统评价。本文应用循证医学的方法对阿托品与戊乙奎醚用于老年患者麻醉前用药的临床效果进行系统评价，期望为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型:随机对照试验(RCT)，无论是否采用盲法。文种限英文和中文。排除满足下列条件之一的文献:(1)回顾性的、治疗对照设置错误、非随机和/或随机方法不正确的文献;(2)对照组未采用阿托品，而是采用其他如安慰剂、东莨菪碱等;(3)对照组非单用阿托品，合用其他药品。

1.1.2 研究对象纳入标准:60岁以上需手术的老年患者，其种族、性别、国籍、病种、手术方式不限;排除标准:术前心电图异常者，有心肺疾患、内分泌紊乱及青光眼等病史。

1.1.3 干预措施:戊乙奎醚组:戊乙奎醚每千克体质量给予0.01～0.012 mg，注射给药。阿托品组:阿托品每千克体质量给予0.008～0.01 mg体重，注射给药。其他用药方案两组一致。

1.1.4 观察指标:观察给药后30 min的 SBP、DBP、HR、SPO2及口干VAS评分。

1.2 检索策略

1.2.1 检索词:英文:penehyclidine hydrochloride;preoperativemedication。中文:戊乙奎醚;盐酸戊乙奎醚;长托宁;长效托宁和麻醉前;术前;老年。

1.2.2 检索方法:计算机检索 Cochrane图书馆、MEDLINE(1966—2010.1)和EMbase(1988—2010.1);检索中国生物医学文献数据库(CBM，1989—2010.1)、中文科技期刊全文数据库(VIP，1989—2010.1)和中文期刊全文数据库(CNKI，1994—2010.1)。手工检索《临床外科杂志》、《中华胸心血管外科杂志》、《中华外科杂志》、《临床麻醉学杂志》。检索时间为2007年1月—2010年1月。

1.3 文献筛选

由两位研究者独立阅读所获文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的试验阅读全文。而后两位研究者交叉核对纳入试验的结果，如遇分歧，通过讨论或由第三研究者决定其是否纳入。

1.4 质量评价

对最终纳入的文献按 Cochrane系统评价手册4.2.6［1］的文献质量评价方法进行评价。

1.5 资料提取

由两位研究者按照预先设计的资料提取表，一位研究者提取和录入资料，另一位核对，如遇分歧讨论解决或由第三研究者判断，缺乏的资料通过电话或信件与作者联系予以补充。提取的主要资料包括:(1)试验的基本情况(作者、发表时间、国家、语种);(2)两组患者的基线情况和疾病状况;(3)试验设计、研究时间和观察时间、干预措施(药物的剂量、给予时间);(4)结果测量指标(观察给药后30 min的 SBP、DBP、HR、SPO2、口干 VAS 评分)。

1.6 统计分析

采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.0软件进行Meta分析［13］。计数资料采用相对危险度(RR)为疗效分析统计量;计量资料采用加权均数差(WMD)，各效应量均以95%CI表示。根据可能出现的异质性因素进行亚组分析并采用χ2值检验各研究间的异质性。如各研究间有统计学同质性(P＞0.1，I2＜50%)，采用固定效应模型对各研究进行 Meta分析;如各研究间存在统计学异质性(P≤ 0.1，I2≥ 50%)，采用随机效应模型进行分析。异质性源于低质量研究时，进行敏感性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

最初共检出329篇文献，阅读文题、摘要，剔除重复发表、综述及病例报告后，纳入46篇文献。进一步阅读全文，排除未达到纳入标准的文献37篇，最终纳入11个 RCT［2-12］，包括628例患者，其中试验组314例，对照组314例，见图1。

2.2 纳入研究特征

各个纳入研究中试验组与对照组基线相似性均较好，其基线可比性包括内容，见表1。

2.3 纳入研究的方法学质量评价结果

纳入研究的方法学质量评价结果，见表2。

图1 文献检索结果Fig 1 Results of literature retrieval

表2 RCT的方法学质量Tab 2 Quality assessment on methodology of RCT

2.4 主要疗效指标统计结果

2.4.1 口干 VAS 评分:共 5 个 CRT［2，5，7，9，12］比较了麻醉前应用戊乙奎醚与阿托品口干变化的情况，共260例，其中戊乙奎醚组130例，阿托品组130例。各研究间有统计学异质性(P=0.004，I2=74%)，Meta分析结果显示:麻醉前应用戊乙奎醚组与阿托品组比较，其差异无统计学意义［Z=0.93，95%CI(-0.21，0.60)，P=0.35］，见图2。

2.4.2 HR:共11个 CRT［2-12］比较了麻醉前应用戊乙奎醚与阿托品心率变化的情况，共628例，其中戊乙奎醚组314例，阿托品组314例。各研究间有统计学异质性(P＜0.000 01，I2=90%)，Meta分析结果显示:麻醉前应用戊乙奎醚组心率变化小于阿托品组，其差异有统计学意义［Z=7.50，95%CI(-22.17，-12.99)，P ＜0.000 01］，见图3。

2.4.3 SBP:比较了麻醉前应用戊乙奎醚与阿托品SBP变化的情况，共有 9 个 CRT［2，4-7，9-12］共 520 例，其中戊乙奎醚组260例，对照组260例。各研究间有统计学异质性(P ＜0.000 01，I2=89%)，Meta分析结果显示:戊乙奎醚组与阿托品组SBP差异有统计学意义［Z=5.48，95%CI(-19.70，-9.33)，P ＜0.000 01］，见图4。

图2 注射戊乙奎醚与阿托品30 min后口干VAS评分的Meta分析结果Fig 2 Meta-analysis on VAS scores 30 min after injection with penehyclidine or atropine

图3 注射戊乙奎醚与阿托品30 min后HR的Meta分析结果Fig 3 Meta-analysis on HR 30 min after injection with penehyclidine or atropine

图4 注射戊乙奎醚与阿托品30 min后SBP的Meta分析结果Fig 4 Meta-analysis on SBP 2 30 min after injection with penehyclidine or atropine

2.4.4 DBP:比较了麻醉前应用戊乙奎醚与阿托品DBP变化的情况，共有 9 个 CRT［2，4-7，9-12］共 520 例，其中戊乙奎醚组260例，对照组260例。各研究间有统计学异质性(P＜0.000 01，I2=92%)，Meta分析结果显示:戊乙奎醚组与阿托品组DBP差异有统计学意义［Z=2.95，95%CI(-10.96，-2.21)，P=0.003］，见图5。

图5 注射戊乙奎醚与阿托品30 min后DBP的Meta分析结果Fig 5 Meta-analysis on DBP 30 min after injection with penehyclidine or atropine

2.4.5 SPO2:比较了麻醉前应用戊乙奎醚与阿托品SPO2变化的情况，共有 9 个 CRT［2-6，8-11］共 528 例，其中戊乙奎醚组 264例，对照组264例。各研究间无统计学异质性(P=0.89，I2=0%)，Meta分析结果显示:戊乙奎醚组与阿托品组 SPO2差异无统计学意义［Z=0.66，95%CI(-0.47，0.24)，P=0.51］，见图6。

图6 注射戊乙奎醚与阿托品30 min后SPO2的Meta分析结果Fig 6 Meta-analysis on SPO230 min after injection with penehyclidine or atropine

3 讨论

本系统评价共纳入11篇已完成关于戊乙奎醚用于老年患者手术麻醉前用药的临床观察和安全性分析的随机对照试验，共包括628例患者。

3.1 结果分析

3.1.1 对唾液分泌的影响:戊乙奎醚组及阿托品组患者用药30 min后，口干VAS评分两组未见统计学差异(P＞0.05)，表明戊乙奎醚与阿托品抑制腺体分泌的作用相似，可以达到减少麻醉时唾液和呼吸道腺体的分泌，从而保持呼吸道通畅的作用。

3.1.2 对HR和SBP、DBP的影响:戊乙奎醚组明显低于对照组，且有统计学意义(P＜0.05)。由于戊乙奎醚能选择性抑制M1、M3胆碱能受体，M1受体主要分布在中枢神经和神经节，M3受体主要分布于平滑肌和腺体。而与心脏和神经节突触前膜M2受体直接作用不明显［14］。因此避免了阿托品等非选择性M受体拮抗剂加快心率和升高血压的作用。

3.1.3 RPP(HR×SBP):RPP是心肌氧需的重要平衡指标，间接反映患者心肌耗氧量的情况，因大部分冠心病患者在RPP大于12 000时发生心绞痛，最好控制在12 000以下［15］。老年患者都有不同程度的心肌弹性降低，心室顺应性减少，收缩力减退，心瓣膜纤维组织增生，冠状动脉硬化等改变而导致循环功能不全。麻醉前使用阿托品等非选择性M受体拮抗剂会明显提高HR和SBP、DBP，出现麻醉意外的风险就会增加。而戊乙奎醚因其对M受体有选择性，对HR和SBP、DBP影响很小，因此更适合老年患者作为手术麻醉前用药。

3.1.4 戊乙奎醚组与阿托品组对 SPO2的影响:对SPO2的影响没有统计学差异。SPO2是手术患者氧合情况的监测指标，其主要用于术前评价呼吸功能、检测全麻无通气期的安全期限，提高麻醉诱导和气管插管的安全性;预防和及时发现麻醉失误和麻醉机的的机械故障;提供气管导管拔管的指标［16］。本文所采集的数据为给药后30 min，为开始麻醉诱导时，此时患者存在紧张、焦虑等应激因素，从 SPO2数据显示两组在术前抑制应激、避免低氧血症，提高麻醉诱导和气管插管的安全性方面未见差异。

3.2 本研究的局限性

本次分析纳入的11个试验均以戊乙奎醚为试验组，阿托品为对照组，但其用药剂量不完全一致。方法学评价结果显示试验质量均为C级，主要问题在于未报告分配方案的隐蔽和具体的随机方法，可能存在选择性偏倚;未使用盲法，可能导致观察者偏倚的存在;试验的漏斗图提示有一定的发表偏倚，所以应慎重看待以上结果。建议进一步做高质量的随机对照研究。

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