皮肤病医院住院患者临床应用抗菌药物调查分析

黄 琳，段家俊(广西壮族自治区皮肤病医院药剂科，南宁 530003)

我院为皮肤病专科医院，临床应用抗菌药物较普遍，加强其管理和规范应用对提高临床治愈率，降低医疗成本，减少医院感染和耐药菌株有重大意义。为了解我院抗菌药物应用现状，笔者对2007年1月—2009年12月出院病例440份抗菌药物使用情况进行回顾性调查分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取我院2007年1月—2009年12月的出院病例440份。其中男258例，女182例，男∶女=1.41∶1;年龄最小2岁，最大86岁;平均住院13.1 d;抗菌药物使用最长30 d，最短1 d，平均13.2 d，药费占住院费用65.98%，抗菌药物费用占药费的51.16%。

1.2 分析方法

采用回顾性调查方法，项目包括抗菌药物使用率、联合用药率、病原菌送检率、细菌培养及药敏试验情况。抗菌药物不合理应用情况主要从有无指征应用抗菌药物、给药方案、用药疗程等方面进行分析。

1.3 采用标准

抗菌药物使用原则按照2004卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定执行;医院感染诊断参照2000年11月卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》的有关规定。

2 结果

抗菌药物应用基本情况，见表1。实验室病原培养及药敏情况，见表2。实验室病原培养及药敏实验详细情况，见表3。抗菌药物使用频度排序，见表4。抗菌药物不合理应用，见表5。

表1 抗菌药物应用基本情况Tab 1 General data about the use of antibiotics

表2 实验室病原培养及药敏情况Tab 2 Pathogen culture and susceptibility test

3 讨论

3.1 抗菌药物应用情况

3.1.1 抗菌药物使用率:调查的440份病历中，225例使用抗菌药物，使用率为 51.13%，与同行相比，高于祝子明统计39.3%［1］，比卫生部规定抗菌药物临床使用率控制在 50%以下的标准［2］高1.16%，比世界卫生组织提出的30%的目标相差甚远。其中单用201例，占89.33%，二联19例，占8.44%，三联5例，占2.22%。78例有临床体征及实验室病原诊断或血象支持，可明确诊断为感染性疾病，占34.67%，55例有感染体征，但未得到实验室病原菌诊断支持，占24.44%，84例为预防用药，占37.33%，8例用药指征不明，占3.55%，说明我院存在盲目扩大抗菌药物用药指征现象。

表3 实验室病原培养及药敏实验详细情况Tab 3 Detailed information about pathogen culture and susceptibility test

表4 抗菌药物使用频度排序Tab 4 Order of DDDs of antibacterials

表5 抗菌药物不合理应用Tab 5 Irrational use of antibacterials

3.1.2 抗菌药物给药途径:225例中，口服给药 17例，占7.55%，静脉注射 203例，占 90.22%，肌内注射 5例，占2.22%，说明我院对住院患者的用药习惯没变，仍以静脉注射为主，有32例中途换药，14例开始用静脉注射，病情好转换成口服，4例因药敏出结果调整用药，符合抗菌药物临床应用原则［3］，5例因药物不耐受，2例注明抗菌效果不理想换药，7例未注明换药原因，亦未进行用药分析评价。

3.1.3 抗菌药物应用品种:从抗菌药物品种应用情况可初略了解诊断与用药适宜性程度，本次调查共使用抗菌药物包括大环内酯类、β-内酰胺类、氟喹诺酮类、抗真菌药等16个品种，诊断与用药基本相符，按使用频次排在前列的是阿奇霉素、头孢曲松钠、头孢呋辛钠、左氧氟沙星，225例中有92例应用阿奇霉素，与表3检出的菌种排名不符，原因与大环内酯类抗菌药物有增强集体免疫力、促进白细胞凋亡、影响白细胞趋化活性作用，不仅可以清除产生超抗原的细菌，而且对表皮朗格汉斯细胞及角质形成细胞有免疫调节作用，对T细胞介导的皮肤病有潜在的治疗作用，因而被广泛应用于银屑病等多种皮肤病中［4］，大环内酯类药治疗皮肤病有效不能完全排除其抗菌效应，但在银屑病等皮肤病的检查中极少发现细菌感染的证据。

3.1.4 不良反应报告:共7例，占3.13%，其中阿奇霉素6例，以胃肠道反应腹痛、腹泻为主，1例是左氧氟沙星注射1日，患者自诉不能耐受，经医生检查诊断为窦性心率，T波低平。

3.2 病原学诊断及药敏培养情况

应用抗菌药物的 225份病例中，89例送病原检查，占39.55%，检出菌株51株，占送检57.30%，27例血常规显示白细胞增高，占12.00%，药敏培养34例，占15.11%，与卫生部规定抗菌药物药敏试验不低于70%的要求相差甚远［2］，且其中5例并未按药敏指示用药，说明我院抗菌药物应用仍以经验用药为主，按药敏试验结果选择抗菌药物意识不强，药敏培养率低，主要原因是细菌培养与药敏培养时间长，试验室检测技术有待完善，检测结果与临床症候不甚相符，多种因素导致医生对根据病原菌检查和药敏实验的结果用药没有足够信任。而事实上，成功的经验性用药还是要建立在实验学的基础之上，标本送检率低，无法及时掌握病房细菌流行趋势及药物敏感情况，抗菌药物的使用就长期处于经验用药状态，不利于抗菌药物合理应用［5］。从表3看出，本次调查实验室检出菌种排名依次为金葡菌、表葡菌、大肠埃希菌、铜绿假单孢菌，据药敏试验结果，致病菌耐药情况不容乐观，所分离的40株葡萄球菌属中，对青霉素耐药达95.0%，对头孢唑林耐药达89.2%，对克林霉素耐药达84.4%，这个事实传递出两个信息，首先葡萄球菌作为皮肤科主要致病菌，耐药形势非常严峻，其次传统理论认为葡萄球菌属的治疗首选青霉素类和β-内酰胺类的一线药物在我院已严重耐药，应起引临床医生和药师的足够重视。

3.3 抗菌药物不合理应用情况

3.3.1 无菌感染或指征不明:占不合理应用比例为3.56%，如1例诊断为痒疹患者，无病原诊断，无血象支持，无临床感染征兆，口服左氧氟沙星长达21 d，虽然在皮肤病治疗中有些病例在临床和实验室检查找不到到细菌感染的证据，而应用抗菌药物却能收到良好效果，但口服左氧氟沙星长达21 d，不管从品种选择还是疗程长度均值得推敲。

3.3.2 不按药代动力学原理给药:占不合理应用比例为13.33%，在42份应用头孢呋辛钠的病例中，有27份未按照药物动力学参数给药，采取1日1次给药方法，β-内酰胺类药物为时间依赖型药物，无首次接触效应，其杀菌效能取决于体内血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的作用时间［6］，当浓度达到MIC时，就能有效杀灭细菌，但是药物浓度超过MIC90时，增加浓度也不会增加抗菌效应，应3～4个 T1/2β给药1次，也就是1日2～3次给药才能达到有效杀灭细菌的作用。3份应用氟喹诺酮类浓度依赖性并具有较长PEA的左氧氟沙星注射剂，采取1日2次的静脉给药方法，对普通感染，左氧氟沙星注射剂1日1次给药即可，因其 T1/2β为6.28 h，且有较长PEA。

3.3.3 用药疗程长:本次调查应用抗菌药物在14 d以上的有37例，占16.44%，用药时间20 d以上未作细菌培养的4例。

3.3.3 无依据调换品种:占不合理应用的比例为3.11%，6例抗菌药物应用中无临床症状依据和检验结果支持情况下随意调换药物品种，先用β-内酰胺类7～14 d，后换成大环内酯类7 d。没有用药分析评价记录。

3.3.4 用药疗程不合理:占不合理应用的4.0%，主要为抗感染用药在体温正常，主要感染症状消失3 d以后仍继续应用抗菌药物。用药起点高，多为二线药，联合用药亦为二线+二线。

4 结论

抗菌药物的合理应用是一项涉及多学科的系统工程，临床应用调查分析是开展此项工作的前提，从本次住院病历应用抗感染药物调查分析中看出，医院抗菌药物的应用总体尚可，但也存在诸多不合理应用现象，说明临床医生对抗菌药物的临床应用指征掌握不够全面，合理用药意识不强。为确保患者用药安全有效，充分发挥药物的治疗作用，以防药源性疾病的发生，延缓耐药菌株产生，医生应重视依实验室病原检查结果应用抗菌药物，实验室应提高病原诊断技术及药敏培养水平，药师应发挥合理用药监督作用，使抗菌药物的应用真正做到安全、有效、经济、合理。

［1］ 祝子明.我院抗菌药物临床应用分析［J］.中国药房，2010，21(16):1520.

［2］ 卫生部.医院感染诊断标准(试行)［S］.卫医发431号.

［3］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285号.

［4］ 钟连生，马道铭.大环内酯类抗生素抗炎作用机制的进展及在皮肤科的应用［J］.国外医学:皮肤性病学分册，2004，30(5):273.

［5］ 韩莹旻，何 晶.我院外科抗菌药物应用情况调查分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(1):22.

［6］ 周 新，刘瑞凝，李宏杰.门诊处方点评实践及用药分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(1):87.