中晚期肾癌术前介入性肾动脉化疗性栓塞疗效分析

吕朝阳　李福亮　秦春堂　焦心爱　梁爱梅

[摘要] 目的:对23例中晚期肾癌患者术前行肾动脉化疗性栓塞的疗效进行分析评价。方法:采用经皮股动脉穿刺,引入导管选择肾动脉造影,明确病变,行化疗性栓塞,栓塞术后3～7 d行手术切除。结果:23例均成功实施肾动脉化疗性栓塞。栓塞后术中可见肾动脉搏动消失或明显减弱,肿瘤表面的静脉萎陷,出血少,肿瘤血供中断,肾周围水肿易剥离,手术时间缩短,出血减少。病理可见肿瘤坏死明显且与周围组织界限清楚。结论:中晚期肾癌术前肾动脉化疗性栓塞可减少手术风险并可改善预后,提高患者的生存质量,是一种安全、有效的治疗方法。

[关键词] 肾动脉化疗性栓塞;中晚期肾癌;介入治疗

[中图分类号] R737.11 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-230-02

我院2003年12月～2007年12月对23例确诊为中晚期肾癌的患者根治术前行肾动脉化疗性栓塞术,效果较好,现报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料

本组23例,男19例,女4例;年龄42～75岁,平均58岁。临床表现为无痛性血尿18例,5例系体检时发现。肿瘤直径最大者13.5 cm,平均8.2 cm。全部病例术前均行常规检查,包括IVP(静脉肾盂造影)、CT或MRI。术后经病理检查证实为透明细胞癌19例,颗粒细胞癌2例及乳头状癌2例。23例患者均行肾癌根治性切除术,术前行介入化疗性栓塞。

1.2 方法

全部病例均采用经皮股动脉穿刺,成功后首先引入猪尾巴导管于双肾动脉水平行腹主动脉造影以明确双肾动脉位置及肿瘤供血动脉。然后更换Cobra导管,选择健侧肾动脉造影,观察肾显影及功能正常后,再选择患侧肾动脉造影,明确肿瘤部位及血供情况,进行超选择性化疗性栓塞。

常用化疗药物为5-氟尿嘧啶(5-FU)750～1 000 mg,阿霉素40～60 mg,丝裂霉素(MMC)10～20 mg。将导管超选择性插入肿瘤供血动脉后,灌注化疗药物为5-氟尿嘧啶750～1 000 mg,阿霉素10～20 mg,丝裂霉素8～16 mg,将多柔比星(ADM) 10～20 mg、MMC 2～4 mg与超液态碘化油10～20 ml混合,同时加入2%利多卡因3 ml以减轻栓塞疼痛。在数字减影血管造影(DSA)透视监视下缓慢注入,直至肿瘤血管内大部分存积碘化油,血流缓慢、停滞。再将1～2 mm大小的消毒明胶海绵颗粒与造影剂混合后透视下缓慢注入,直至肾动脉主干水平以下分支全部栓塞为止。栓塞后3～7 d内行外科手术治疗。手术时观察肿瘤外观及周围组织改变,术中出血量的多少,记录肿瘤在病理上的改变及分型。

2 结果

23例中晚期肾癌患者术前栓塞均获成功,大部分患者术后血尿症状减轻。术中可见肾动脉博动消失或明显减弱,肿瘤表面的血管明显萎陷,肾周组织水肿明显,易于分离,肾蒂处理容易,出血明显减少,平均出血量约200 ml。手术时间平均1.5 h。

病理:可见肿瘤细胞广泛坏死,小血管有多量栓子形成,周围组织有散在的液化灶。

栓塞后的不良反应:化疗栓塞后23例患者均有不同程度的患侧腰部胀痛不适,出现发热者16例,5例出现恶心、呕吐,给予抗生素、对症及激素等药物治疗后,症状均缓解。所有患者均未出现血管损伤、血栓形成、异位栓塞、感染等并发症。

3 讨论

3.1肾癌

肾癌占全身恶性肿瘤的2%～3%,在泌尿生殖系统恶性肿瘤中居第2位,仅次于膀胱肿瘤。目前临床主要治疗手段仍是肾癌根治性切除术[1]。影响肾癌预后的因素主要有病理分期、肿瘤大小、瘤细胞分化。严重影响肾癌预后的因素是:肾静脉内癌栓,局部淋巴结浸润,肿瘤侵犯肾周筋膜外、邻近脏器、远处转移[2],肾癌早期临床症状不典型,往往难以发现,出现症状时多属于中晚期,此期肾癌病灶体积较大,血供丰富,浸润范围广,手术操作有一定困难,术中出血多。因此,有人主张先行肾动脉栓塞术用于中晚期肾癌的术前辅助治疗[3-4],并可作部分晚期肾癌的姑息治疗,以提高晚期肾癌患者的生活质量[5],肾动脉栓塞术用于较大肾癌的术前辅助治疗,有效而安全,经导管栓塞肾脏肿瘤不仅可以使肿瘤广泛坏死、缩小,患肾周围水肿明显,形成明显的界面,分离起来比较容易,且肾周的侧支血管和肾肿瘤表面血管萎陷,分离时出血明显减少,降低了手术的危险性,提高了患肾的切除率。此外,还能防止癌栓进入体循环。经栓塞后的坏死肿瘤细胞还可产生抗原,刺激免疫反应以对抗肿瘤生长的作用[6]。

3.2 栓塞水平的程度和控制

肾血管栓塞分为肾动脉主干和毛细血管水平两级栓塞,为达到最大程度的肾血供中断和肿瘤坏死。最好进行动脉主干和毛细血管水平的广泛栓塞。在肾动脉完全栓塞的情况下,相当于术中先结扎了肾静脉,减少了术中肿瘤细胞随血液循环播散的机会。此外,还能减少癌栓脱落[7],减少手术后复发和转移的机会。

3.3 栓塞剂的选择

常用的栓塞剂有:PVA微粒、碘化油乳剂、钢圈、无水乙醇和鱼肝油酸钠。PVA微粒价格较贵,患者难以承受,无水乙醇和鱼肝油酸钠不易控制剂量。以明胶海绵作栓塞物,具有价格适宜、易得、操作简便、无刺激性等优点,明胶海绵在血管内以网架形式混合血细胞而形成栓子,产生毛细血管周围坏死。但是明胶海绵网架栓柱与血管壁仍存在较大间隙,肿瘤栓塞不广泛持久,其所形成的栓塞灶是散在的,而与碘化油乳剂协同栓塞可达到较好效果。可用明胶海绵栓塞肾动脉干及分支,碘化油栓塞分支及肿瘤内微血管[8]。笔者认为,有明显动静脉瘘时不易直接采用乳剂栓塞,应先用明胶海绵碎粒将瘘口栓塞后再用乳剂栓塞,这样可避免肺栓塞的发生。23例患者中,20例用碘化油乳剂加明胶海绵碎粒栓塞,3例有动静脉瘘患者先用明胶海绵碎粒栓塞,再用碘化油乳剂栓塞。

总之,笔者认为对中晚期肾癌术前行肾动脉化疗性栓塞,可减少手术风险并可改善预后,提高患者的生存质量,是一种安全、有效的治疗方法。

[参考文献]

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(收稿日期:2008-11-13)