内分泌性低钾血症１６例误漏诊分析随

崔　力　修丽敏　孙秋华

基层医院因检查设备等条件所限，许多时候不能及时发现低钾血症的病因，常常因单纯补钾治疗而延误病情，尤其是对内分泌性低钾血症误诊率、漏诊率很高。

临床资料

1988～2007年收治误诊、漏诊的内分泌性低钾血症患者16例，男11例，女5例；年龄16～75岁，平均36.2岁：病程1天～2.5年。血钾浓度1.86～3.40 mmol／L(正常值3.5～5.5 mmol／L)，平均2.62 mmol／L；其中轻度低钾血症(血清钾3.0～3.5mmol／L)4例，中度低钾血症(血清钾2.5～3.0 mmol／L)7例，重度低钾血症(血清钾<2.5 mmol／L)5例。出现肌力改变10例，四肢均受累，下肢肌力0～3级，上肢肌力2～4级，四肢腱反射减弱后消失。心电图出现异常13例，表现为不同程度的8T-T变化、u波出现、T-U融合、Q-T间期延长、窦性心动过缓、窦性心动过速、频发房早及室早。3例心电图正常的均为甲亢伴周期性瘫痪者。

临床表现及误诊情况①以肌肉酸痛、四肢乏力软瘫为主要症状10例。因首诊时忽略甲状腺功能的检查，诊断为低钾性周期性瘫痪，补钾治疗症状缓解，再次复发时查甲状腺功能检查后诊断为甲亢伴周期性瘫痪。②以复视、眼睑下垂、四肢麻木为主要症状的1例，既往糖尿病史10年，应用胰岛素治疗3年，初步诊断为糖尿病周围神经病变。入院后生化检查提示低血钾症后，补充诊断糖尿病合并低钾血症。③以腹胀、呕吐、发热为主要症状的1例，诊断为低钾性麻痹性肠梗阻。补钾治疗血钾恢复后，症状无改善，转上级医院诊断为小肠类癌瘤。④以头晕、头痛为主要症状2例，诊断为高血压病。入院后生化检查提示合并低钾血症。疑诊原发性醛固酮增多症而转上级医院，均被确诊。④以乏力、心悸、胸闷为主要症状2例，1例伴高血压，1例伴高血压及皮肤紫纹。2例均转上级医院诊治。前1例被确诊为原发性醛固酮增多症，后1例被确诊为库欣综合征。

讨论

甲亢伴周期性瘫痪多见于青壮年男性，往往甲亢所具备的甲状腺肿大、眼征及高代谢症候群多不明显，而甲状腺功能检查、基础代谢率及甲状腺素T₃、T₄均增高，易造成误诊、漏诊。当临床中遇到青壮年男性周期性瘫痪者，甲状腺功能应列为常规检查，以免误诊、漏诊甲亢伴周期性瘫痪病例。本组10例甲亢伴周期性瘫痪病例中有3例心电图无低血钾表现。心电图对临床低血钾的判断具有较高的辅助诊断价值，而血清钾测定是反映细胞外液的钾离子浓度，两者有一定的差异性和互补性。心电图较能正确反映细胞内缺钾水平，若细胞内钾离子较低，血清钾即使在正常或偏低水平，心电图也显示典型低钾图形，反之，如血清钾浓度虽较低，但未能引起细胞内外钾离子浓度比例的显著改变，心电图可无明显变化。低血钾心电图变化与血清钾浓度存在一定相关性，即心电图异常的发生率随血清钾浓度的降低而递增，心电图异常的程度也随之加重。因而心电图检查对周期性瘫痪也应列为常规检查，对低血钾病人更不例外。

糖尿病合并低钾血症多见于糖尿病酮症酸中毒治疗过程中，应用胰岛素使细胞外钾向细胞内转移，钾离子重新分布而致低血钾。本组1例为长期应用胰岛素治疗的糖尿病患者也出现了低钾血症，考虑也与转移性低血钾有关。可见糖尿病病人出现肌无力时，也要警惕低钾性周期性瘫痪是否存在。

有人认为类癌是一种内分泌肿瘤，除局部症状外，还有皮肤潮红、腹泻、腹痛、哮喘、心脏瓣膜病变，以及水电解质失衡如低钾血症，此时成为类癌综合征。原肿瘤常发生在消化道。本组1例发生于小肠，低血钾症状不明显，补钾治疗效果不明显，考虑与病因未明、病因未除有关。在临床上遇到消化道症状为主的低钾血症患者，补钾治疗症状不改善时，要警惕是否存在类癌的可能。

原发性醛固酮增多症临床表现为高血压和低血钾，诊断需符合以下3个条件：①低肾素不被刺激；②高醛固酮不被抑制；③血浆皮质醇正常。基层医院大多检测设备有限而无法确诊，遇到高血压合并低血钾的病人应及时转诊。

库欣综合征有典型临床症状体征者，从外观即可作出诊断，但早期以及不典型病例，特征性症状不明显或未被重视，而以某一系统症状就医者．易于漏诊。

本组1例以循环系统症状为主要症状，伴高血压、低血钾。因首诊查体忽略了皮肤紫纹这一重要体征而漏诊。