失眠的药物治疗

陈贵海

在进行失眠的诊断之前，要综合评估患者的内科、精神科和药物治疗史、睡眠一觉醒模式及睡眠障碍的家族史。对失眠的恰当治疗应涉及多种干预措施，不仅要解决失眠症状本身，还要解决任何可能导致失眠的共存性因子。

·失眠的治疗包括非药物性和药物性两种。

·非药物性方法治疗慢性失眠疗效有限，通常不推荐单独应用。

·无论是原发性还是继发性失眠，当需要立即缓解症状，睡眠障碍产生了明显不适或损害，单独运用非药物性治疗措施无效，患者宁可使用药物治疗时，药物治疗是治疗慢性失眠最常用的方法。

苯二氮(艹卓)受体激动剂

目前用于催眠的主要药物是苯二氮(艹卓)受体激动剂，包括传统意义上的苯二氮(艹卓)类药和非苯二氮(艹卓)类苯二氮(艹卓)受体激动剂。

苯二氮(艹卓)类

该类药物是处理短期失眠的一线药物。传统性苯二氮(艹卓)类药除催眠作用之外还具有抗焦虑、抗惊厥、共济失调和肌肉松弛作用，且饮酒可增强这些作用。但是共济失调和肌肉的松弛作用易致老年人跌伤和骨折。由于存在中枢性呼吸抑制作用，该类药物可能加重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征或慢性阻塞性肺病患者夜间睡眠时的低氧血症。老年患者对苯二氮(艹卓)类药物的催眠效果敏感，又因存在记忆损害、药物清除率降低、中枢神经系统敏感性增加等问题．老年患者使用该类药物时意识模糊的风险增加，故应小剂量起始，并严密监测药物效果。因停药后通常会导致失眠再发，逐渐减量可使反弹性失眠达到最小化。基于作用持续时间不同，苯二氮(廿卓)类药物可分为短效(半衰期<4小时)、中效(半衰期8～24小时)和长效(半衰期>24小时)三类。可利用这种差别选择合适的药物治疗不同时间段的失眠。短效药如三唑仑可用于入睡难者，但可能会导致白天焦虑、反弹性失眠、严重的健忘症及停药后的戒断症状(包括反弹性失眠)。中效药如艾司唑仑可帮助患者入睡和维持睡眠。长效制剂如氟西泮对早醒和白天焦虑患者有效，但对睡眠的发生不起促进作用。由于半衰期长的药物的药效可能会持续到第2天或更长时间，可导致白天头痛、头晕、嗜睡、动作不协调、反应迟钝及认知受损。这类药物均有耐药、成瘾和撤退后反弹性失眠的风险，建议疗程<14天，且逐渐停药。下列因素使成瘾的风险增加：大剂量、每日使用且>4个月、老年、既往或目前使用镇静性催眠药或酒精依赖、使用短半衰期的高效苯二氮(艹卓)类药物、使用降脂药。

非苯二氮(艹卓)类苯二氮(艹卓)受体激动剂

该类药物择性地结合于受体BZ1，故仅单纯催眠。它的镇静催眠作用与苯二氮(艹卓)类相近，且治疗剂量内不易产生失眠反弹和戒断综合征，滥用和发生记忆损害的风险小。在慢性阻塞性肺病的临床实验表明这类药物的安全性高于苯二氮(艹卓)类。但是，药物滥用风险仍存在，尤其是对那些有酒精或其他药物滥用史和有精神障碍的患者。少数患者有头痛、头晕、梦魇、逆行性遗忘。中效制剂还可能有次日残留效应，而短效制剂很容易耐药，仅能短期使用。这类药物包括唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆、右旋佐匹克隆。

唑吡坦一般而言，唑吡坦既可解决睡眠困难又可治疗早醒，可用于诱导和(或)维持睡眠。由于半衰期的个体差异较大，对部分患者的早醒症状可能无效。成人推荐剂量为10 mg，老年人的起始推荐剂量为5 mg，短期睡期服用。个别患者因不良反应而不能耐受。现今有证据表明唑吡坦长期使用可产生耐药和成瘾。

右旋佐匹克隆由于半衰期约为6小时，右旋佐匹克隆是治疗睡眠发生和睡眠维持性失眠的理想药物。美国FDA批准其可在短期内可无限制性使用，长期使用(6～12个月)治疗慢性原发性失眠未显示出耐受性。此药具有一定的抗惊厥、抗焦虑和肌肉松弛作用(强于唑吡坦)。使用过程中需忌酒。其他

抗抑郁药曲唑酮可增加睡眠时间和深睡眠，减少浅睡眠，有利于消除噩梦。阿米替林、多塞平、萘法唑酮和米氮平均具有改善睡眠作用。这些药物主要用于抑郁症引起的失眠，但均有一定的不良反应。H₁受体阻断剂也可能用于失眠的治疗，但疲乏、头晕、困倦等不良反应明显，易于产生耐受，老年人易于出现意识模糊和认知功能损害。