失眠的分类和临床特征

陈贵海

失眠症是当今社会人们普遍存在的痛苦之一，它可能是除疼痛以外最常见的临床症状，据统计，我国的失眠发病率在30％左右，严重危害着人民的健康。大多数人认为失眠不是什么严重的疾患，因而忽略了对其规范的诊治，导致许多其他疾患的发生。基层医生应对失眠的临床诊疗策略全面掌握，以便更好地应用于临床，解除患者的痛苦。

·失眠主要表现为入睡困难或早醒，常伴有睡眠不深与多梦。

·按照病程的长短，失眠可大体上分为两类，即短暂性失眠(<1周)和慢性失眠(>1个月)。一般而言，连续超过1周的失眠即具有慢性化的趋势。

短暂性失眠

对于短暂性失眠，若不属于倒时差或倒班引起，就属于调节性失眠。这种失眠有明确的诱发因素，为急性应激因子诱导觉醒状态突然增高所致。常见应激因素包括：应激性生活事件，如痛失亲人、离异、失业、住院：睡眠环境改变，如在不熟悉的环境中睡眠。

慢性失眠

人群中约10％的人口患慢性失眠。典型的慢性失眠患者早期是偶发失眠，后来变为频繁失眠，最后才演变为每日失眠。失眠当日的睡眠时间也是逐渐缩短的。有些慢性失眠患者症状还呈现周期性特点。这类患者虽然可以是原发性失眠，但大多数是继发或伴发于其他原因的失眠。

原发性失眠原发性失眠约占慢性失眠患者的1／4，急性或隐匿性起病，女性多于男性。又可分为特发性失眠、反常性失眠和心理生理性失眠。

特发性失眠：这类失眠通常始于婴儿期或低龄儿童。患者长期睡眠紊乱，但不能发现任何明确的病因，占就诊失眠患者的10％以内。患者主诉入睡起始或睡眠维持困难，或报告睡眠持续时间不充足。白昼功能受损与睡眠丧失的程度相一致。这类失眠可能与中枢神经系统内负责睡眠一觉醒周期的结构内在缺陷有关。起病隐匿、慢性过程、持续终身而无缓解期。治疗困难，患者可能依赖镇静剂或酒精以辅助睡眠。患者可主诉白昼疲劳，注意和集中困难，发生抑郁症的风险增加。诊断依赖于排除其他原因导致的失眠。

反常性失眠：这类失眠又称睡眠状态感知不良或主观性失眠，占慢性失眠者的5％以内。通常发生于中青年人，女性多见。临床趋于慢性过程，往往主诉失眠数年。患者虽然主诉有慢性的严重失眠，但没有与主诉严重失眠相一致的白天功能受损，进行多导睡眠图检测，不能发现显著的睡眠障碍。患者不能确切地辨别总睡眠时间，往往高估睡眠潜伏期、低估睡眠时间。患者可能报告很少睡眠或几乎通宵未眠，但白天精力充沛，并不打盹。患者在夜间大部分时间“感知到”环境或有持续思维的过程。慢性睡眠紊乱导致情绪障碍，如抑郁或焦虑。患者往往过度使用镇静剂。

心理生理性失眠：患者有不适当的睡眠预防行为发生，最终进展成为感觉睡眠紊乱的主要因素。尽管失眠的发生与某个应激因素有关，但当应激因素消除后睡眠紊乱仍会持续很长时间。入睡前，患者易激惹、肌张力增高、精神觉醒伴持续性闯入式思维，既不能放松身体，也不能停止穷思竭虑，且过度关注能否入睡。一个恶性循环是患者非常努力去睡眠一紧张一更觉醒、焦虑一进一步降低睡眠倾向。患者分心或不刻意去睡眠时，睡眠却很容易。有趣的是，患者往往报告在任何其他地方比在自己的睡处睡得好。许多患者有终身间歇性浅或差睡眠史。通常为慢性，若不处理，则可进行性加重。患者白昼睡眠增多、疲劳感重。发生抑郁症的风险较大。患者有过度使用镇静剂的倾向。

继发性失眠其病因及临床特点见下文。