老年睡眠障碍的特点及失眠的非药物治疗

陈贵海

某些老年人睡眠和获得稳固睡眠的能力下降。临床上，衰老相关性睡眠结构改变的特点是睡眠效率降低、在床上的时间增多、睡眠潜伏期延长、总睡眠质量下降、觉醒频度和睡眠期漂移增多、夜间觉醒持续时间延长、打盹频度增加。

老年人的睡眠障碍及其后果

老年人睡眠期间失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠期周期性肢体运动、不安腿综合征和快速动眼(REM)睡眠行为障碍的患病率增加，容易发生睡眠时相提前综合征，在不良环境如噪声中更加易醒。其他可能产生的明显紊乱包括睡眠破碎增加、周期性节律相提前(如早醒)、褪黑素水平降低、睡眠一觉醒节律和褪黑素随失眠发生而释放间的关系改变。老年人睡眠障碍引发的后果有白天睡眠、心境障碍、增加意外事件，还可导致生活质量、警觉性、机敏性和认知功能(记忆、注意、反应速度、专注性)降低。

老年人失眠及其非药物治疗

失眠是老年人最常见的睡眠障碍。年龄越大失眠的发生率越高，且越易变为慢性。>65岁老年人失眠患病率为12％～40％，女性多于男性。女性患者主观性失眠和客观性失眠间的关系比男性患者弱。与青年人相比(入睡困难多见)，老年患者主要是睡眠维持性失眠。此外，还可以表现为入睡困难和早醒。

老年人失眠的原因包括周期性睡眠一觉醒节律改变(睡眠时相提前、周期性节律幅度变小)、睡眠障碍(阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不安腿综合征)、内科疾病(急慢性疼痛综合征、纤维肌痛、慢性阻塞性肺病、缺血性心脏病、充血性心衰、胃食管反流、夜尿)、神经科疾病(帕金森病、痴呆、卒中)、精神科疾病(抑郁症、焦虑症)、药物、物质使用(酒精、咖啡因)和心理性应激源(退休、丧偶)。以上这些原因都是在老年期发生率增加。

老年人失眠的后果包括生活质量下降、嗜睡、疲劳、情绪改变(抑郁、焦虑)、神经认知功能损害、平衡受损。

病因处理这是治疗取得成功的关键，要特别重视。例如，老年人因其他疾病使用的很多药物可以导致失眠(见另文)。单就高血压而言，含利血平或可乐定或利尿剂制剂使用非常普遍，成为很多患者的自助式药物。而这些成分均可导致失眠甚至抑郁障碍，若不停止使用，则失眠难以消失。所以，老年失眠患者应该询问是否有高血压、服用何种药物。

镇静剂在国内，对老年失眠患者处方镇静剂的情况很普遍，且许多患者要求重复处方，容易变成长期使用。但是，使用镇静剂对老年人的失眠进行对症治疗可能导致白昼嗜睡、逆行性遗忘、便秘、跌倒、骨折、其他意外、成瘾，且有增加死亡的风险，故需要谨慎选择(具体见另文)，且不推荐长期使用(<6周)。

非药物治疗由于知识的不足，这类措施极少使用。但是，这类治疗措施可能产生长期疗效，且风险极小，因而更加适合于老年人。失眠的非药物治疗方法包括认知行为治疗(cBT)、自助式治疗、音乐治疗、体育锻炼、光疗、催眠术和针灸。有时需药物和非药物治疗方法结合使用。此外，太极拳、瑜伽功也许对失眠有效。

OBT目的是通过改变不良睡眠习惯、消除对睡眠的消极态度和信念而增强睡眠。目前有限的证据证明老年失眠患者接受CBT治疗后仅显示轻微疗效，其效果不及年轻患者。CBT包括从教育套餐到纯行为干预措施。最主要的有睡眠卫生教育、刺激控制、肌肉放松、睡眠限制、矛盾性意念等。①睡眠卫生教育的目的是帮助患者了解生活方式习惯如食物、锻炼和药物以及环境因素如光、噪声和温度对睡眠的影响。但是这些因素通常只加重失眠。常见的教育内容包括：午后不要喝茶和咖啡、吸烟：晚上避免饮酒；睡前不要打盹；睡前避免吃不易消化的食物；规则锻炼但不要在上床前3～4小时内进行：使光、噪声和高温对睡眠的影响最小化；不要在觉醒状态下长时间躺在床上；了解年龄相关性睡眠时间的改变，以降低睡眠期待。②刺激控制是帮助患者建立床与睡眠的重新联系。要求患者只有在瞌睡时才上床；只使用床来睡眠；如果上床15～20分钟内还未入睡，则起床进行放松活动，直到有睡意时才再上床，如有必要则整晚可反复多次；每天定时起床(无论上晚睡眠时间多长)；白天不要睡眠。③肌肉放松治疗是由专业人员指导下交替进行的肌肉紧张、放松练习，以促进肌肉放松和抑制焦虑相关性觉醒。④睡眠限制治疗是依照前2周的每日平均睡眠时间而决定患者在床上的时间，且白天不许睡眠。每周评估睡眠效率，当>90％且维持5～7天时则延长床上时间15～20分钟，当<80％时则缩短床上时间15～20分钟，直至达最佳睡眠时间。⑤矛盾性意念是有意努力保持觉醒状态，以降低睡前焦虑而促进睡眠发生。通常而言，复合性程序的疗效要优于任何单一程序。

自助式治疗自助式治疗即一种患者可独立完成的心理治疗，它允许各种形式的自助式干预，如书、网络、录音带。通过自助式干预，可以轻中度改善不同年龄的失眠患者的睡眠和心理症状。

音乐治疗有关音乐对老年人失眠的疗效研究极少。一项小样本(60例)连续3周的病例对照研究提示镇静性(柔软缓慢的)音乐对失眠者每周末的睡眠质量、潜伏期、效率和白天的功能损害均有改善。中国和西方音乐没有差异。

体育锻炼研究普遍认为锻炼可促进睡眠，但经验性证据有限。有关老年失眠患者体育锻炼的仅一项小样本(43例)研究，连续16周中等强度的体育锻炼(每周4次30～40分钟的耐力训练)可能缩短睡眠潜伏期，延长睡眠持续时间。