补钾的一箭双雕：兼顾高血压和糖尿病

按：目前对所有应用噻嗪类利尿剂的患者，需把血钾水平维持在>4.0 mmol／L。维持血钾水平的措施可以是与保钾利尿剂合用或用口服补钾治疗。另外，由于很多高血压患者均需>／2种降压药物治疗，加用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)联合治疗是很好的选择，因为这样的联合可以预防低血钾的发生。

噻嗪类利尿剂增加糖尿病风险研究

ALLHAT研究提示，与其他一线抗高血压药物相比，噻嗪类利尿剂增加糖尿病风险。一项纳入22项临床试验、143 153例患者的荟萃分析发现，服用噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂的患者易患糖尿病，而ARB及ACEI类药物能够降低糖尿病风险。

噻嗪类利尿剂诱发糖尿病的机制尚不明确，美国霍普金斯大学医学院Shafi等的研究揭示，血钾降低可能是噻嗪类利尿剂诱发糖尿病的介质。

该试验包括3 790例无糖尿病的单纯收缩期高血压患者。年龄≥60岁，随机接受氯噻酮或安慰剂治疗，定期监测血糖和血钾。平均随访4.4年，459例患者并发糖尿病，4296于初始治疗1年内，氯噻酮组和安慰剂组的发病率分别为6.1／100人年和3.0／100人年。校正糖尿病危险因素后，氯噻酮组的糖尿病风险是安慰剂组的2.07倍；校正血钾后，该风险降至1.54倍。血钾每升高0.5mmol／L，患者的

糖尿病风险降低45％。

印第安纳大学医学院Rajiv Agar-wal认为，噻嗪类利尿剂诱发的糖尿病是否与自发糖尿病存在相同的不良预后还不得而知。如果噻嗪类利尿剂只是使隐匿的糖尿病显露出来，那么它不但是无害的，对患者来说反而是有益的，因为它有助于早期发现糖尿病并给予相应的危险因素控制措施。

平均随访14.3年的SHEP研究发现，基线时有糖尿病者远期病死率最高，随访期间发生的糖尿病患者次之，但与心血管死亡或全因死亡并无明显相关性。而合并高血压的糖尿病患者服用噻嗪类利尿剂能够降低远期心血管和全因死亡率。

噻嗪类利尿剂增加糖尿病患病危险原因

SHEP研究表明，即使在校正基线血糖和利尿剂的剂量之后，糖尿病的发病仍与严重的低血钾有关，且呈对数线形关系。血钾从4.0 mmol／L降至3.5mmol／L时，糖尿病的发病明显高于血钾从5.0 mmol／L降至4.5 mmol／L，钾可能介导了噻嗪类利尿剂导致的糖尿病风险。一项荟萃分析也发现，血钾的降低和血糖的升高存在明显的线性关系，处于低钾状态的健康受试者出现了糖耐量减低，体内钾储备可能与胰岛素敏感性有关，而补钾治疗可以纠正已出现的糖耐量异常。Shafi等的研究进一步提示，噻嗪类利尿剂是诱发糖尿病的介质。

高血压、低血钾和噻嗪类利尿剂引发糖尿病的“三元论”

由此，Rajiv hgaraval提出高血压、低血钾和噻嗪类利尿剂引发糖尿病的“三元论”：

·噻嗪类利尿剂治疗高血压，特别在应用较大剂量时可导致低血钾。

·体内钾贮备减少导致胰岛素敏感性降低，以及胰岛β细胞对血糖的反应下降，从而出血糖代谢异常。

·糖尿病是高血压的危险因素，高血压患者又易患糖尿病。

根据“三元论”，纠正钾贮备将有益于糖尿病以及高血压的控制。

Rajiv hgarwal指出。要想回答血钾到底是噻嗪类利尿剂诱发糖尿病的标志物还是中介者，低钾血症、糖尿病和高血压的“三元论”能否成立，还需依靠随机对照试验。

尽管证据尚不充分，但目前对所有应用噻嗪类利尿剂的患者，需维持血钾水平>4.0 mmol／L。维持血钾水平的措施可以是与保钾利尿剂合用或用口服补钾治疗。

很多高血压患者均需≥2种降压药物治疗，加用ACBI或ARB联合治疗是很好的选择，这种联合可以预防低血钾的发生。