视网膜大动脉瘤1例报告

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(1.广州市第十一人民医院，广东 广州 510530；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510530)

视网膜大动脉瘤多发生于老年人，多数患者伴有高血压病、高血脂证，或全身动脉硬化等全身性疾病，发病率有上升趋势，兹举例分析如下。

1 病案举例

患者，杨某，65岁，因“右眼前黑影飘动10 d”就诊。既往无眼疾史，无高血压、糖尿病史。眼科检查:视力：右0.9，左眼0.8，均不能矫正。非接触眼压计测眼压，右：12.7 mmHg，左：13.3 mmHg。双眼结膜无充血。角膜清，kp(-)，房水清，瞳孔等大正圆，对光反应存在。晶状体轻度混浊，玻璃体点、线状混浊。左眼底视盘色泽正常，边界清，视网膜血管A∶V=2∶3，颞上方距视盘约2PD处有团块状出血，出血周围有环状黄白色渗出斑，边界清晰，中心反光不见。荧光素眼底血管造影:右眼视网膜颞上分枝动脉迂曲，分枝动脉上可见一点状强荧光，其颞侧出血性荧光遮蔽约1PD，其周围一圆形、边界清晰的无灌注区，黄斑区可见点状强荧光，造影过程中无变化。诊断:右眼视网膜大动脉瘤。

2 讨论

2.1 发病特点 1973年Robeitson[1]首次报告了视网膜大动脉瘤后，本病逐渐引起人们的注意，之后有较多病例报道。他将动脉瘤描述为后极部单个、大的囊状或纺锤状视网膜动脉扩张，常伴发有全身高血压病。大动脉瘤多发生于老年人，发生位置一般在动脉主干上、二三分支之前，也有报道位于视盘上[2]。Slusher[3]总结6项文献报告的281例患者，发现年龄在65～71岁。女性患者约占60%～80%，Panton[4]等报告女性患者占79%，Slusher[3]报告为72.6%，男女之比约为1∶2.6。多数患者伴发有高血压病、高血脂证或全身动脉硬化等全身性疾病，Panton等[4]报告合并高血压病者79%。与此病相关的眼部危险因素尚未完全确定，可能与视网膜毛细血管扩张症、动脉栓子、静脉阻塞有关。

2.2 临床表现及分期 视网膜中央动脉除主干外，组织学上均属于小动脉。本病所以称为大动脉瘤，是指肿瘤发生于视网膜中央动脉2、3级的较大分支，体积较大。以区别于糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞等所见的微血管瘤。动脉瘤常累及视网膜第1～3级动脉血管，我们所见以第1、2级动脉居多。常见于动静脉交叉处或小动脉分支处，病灶大小约为250～500 μm,在一支动脉上也可出现多个动脉瘤改变[5]。以颞下象限血管为多见。临床表现也多样，患者可因黄斑水肿导致视力逐渐下降，也可因玻璃体积血而导致视力急剧下降，也有少数患者因无症状，仅在查体时偶被发现。50%的患者伴发动脉瘤旁视网膜出血,病灶旁也常见有环形脂质渗出，形成环形视网膜病变，也可见有视网膜脱离、视网膜间水肿、出血或渗出物等。如果病变远离黄斑区，即使有出血或水肿，也可无临床症状。有时也伴有微血管病变,如毛细血管扩张、无灌注或微动脉瘤等[6]。Colucciello等[7]报告1例患者因大动脉瘤破裂并发全厚层黄斑裂孔，归其原因可能为大动脉瘤破裂，导致玻璃体出血及吸收后对黄斑部的牵拉。大动脉瘤病变可分为3期[8]。初期为稳定期，眼底除动脉瘤外，无其他症候；2期为代偿失调期，瘤壁及周围毛细血管扩张，血浆漏出，另一些病例因瘤壁菲薄或血管内压力骤增，造成破裂，发生出血，为急性代偿失调；3期为愈合期，此时动脉瘤机化萎缩。

2.3 治疗 本病治疗尚有争议,近期不少学者认为光凝有效。高育英[9]认为发现本病及时行氩激光治疗为妥。卢张儿生等[10]也认为发现本病出血量大且累及黄斑区应及时行氩激光治疗，可直接在瘤体周围光凝。卢张儿生等[10]提出了光凝适应证:(1)伴有黄斑区视网膜浮肿。(2)环状渗出灶涉及中心窝。(3)可看到瘤体动脉搏动及出血增加[3]。对光凝方法亦有不同见解，户张儿生等[10]认为可直接光凝瘤体;但一些学者认为光凝瘤体周围较好。也有学者认为[11]视网膜大动脉瘤有自行消退的可能，故一般认为稳定期病变可不必急于治疗，若黄斑渗出威胁中心凹或瘤体反复出血危及黄斑，应尽早予以光凝，可直接光凝瘤体或/和周围视网膜。有学者为减少出血对视网膜神经上皮的机械损伤及毒性作用，对伴有广泛黄斑部视网膜前或视网膜下出血的患者采用玻璃体切割手术或联合光凝治疗，取得了较好疗效[12-13]。

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