三孔法腹腔镜胆囊切除术248例报道

童宗培　周其林　钟才水　袁宝斌

[摘要]目的:探讨三孔法在腹腔镜胆囊切除术(LC) 中的运用。方法:总结248 例三孔法LC临床资料,对其手术指征、方法及相关并发症进行分析。结果:本组采用三孔法LC顺利完成245 例,3 例中转开腹;术后漏胆1例、十二指肠损伤1例,均治愈。结论:三孔法LC较四孔法LC减少了创伤,在熟练掌握腹腔镜手术的基础上,针对性实行三孔法LC是安全可行的。

[关键词] 三孔法,腹腔镜胆囊切除术,操作方法

[中图分类号] R657[文献标识码]C [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-179-02

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成为外科治疗胆囊良性疾病的首选方法,具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点,在临床得到广泛的应用。由于三孔法LC更能体现微创的特点,也受到越来越多患者的欢迎[1]。选取2007年1月～2008年10月实行三孔法LC 245 例效果满意,现报道如下:

1 资料与方法

1.1一般资料

本组248 例中,男112 例,女136 例,年龄14～82 岁,平均43 .5岁。胆囊息肉25例,胆囊结石223例。胆囊结石患者中,急性胆囊炎49 例,其中胆囊颈部结石嵌顿15例、胆囊积脓4例、坏疽性胆囊炎3例;慢性胆囊炎174例,其中胆囊萎缩10 例。手术时间最短15 min,最长110 min,平均40 min。

1.2手术方法

所有患者均在全麻、反屈氏体位(reverve trendelenbury position,RT)、气腹压维持在14 mmHg下采用三孔法LC,即在常规LC基础上减少右腋前线肋缘下戳孔(D孔)。术者经剑突下主操作孔和右锁骨中线肋缘下辅助孔完成整个胆囊切除过程。按常规方法解剖Calot三角,采用金属钛夹处理胆囊管和胆囊动脉,剥离胆囊,电灼胆囊床及腹腔冲洗后取出胆囊。视术中情况,选择性放置腹腔引流管。

2 结果

本组采用三孔法LC完成245 例,3例中转开腹手术1例因胆囊颈部结石嵌顿,分离胆囊三角时出现镜下难以控制的出血;1例因为镜下证实为Mirizzi综合征Ⅱ型,开腹行胆囊切除、胆总管修补;1例因胆囊严重萎缩,整体解剖不清,开腹行胆囊次全切手术。术后出现漏胆1例,经引流1周治愈;术后怀疑十二指肠损伤1例,开腹后证实为延迟性电灼伤造成十二指肠穿孔,予以修补并经双腔管引流治愈。无胆管损伤、胆道残石、切口感染、深静脉血栓等并发症。

3 讨论

三孔法腹腔镜胆囊切除术能够成功实施的首要条件是手术区域要有良好的显露[2]。经典四孔法LC中的D孔就是为了术野的显露而产生的,但D孔产生的出血、腹壁血肿、神经痛等的报道也屡见不鲜[3]。如果能有充分的显露,D孔是完全可以避免的。三孔法LC的整个手术过程是由手术者一人完成,由于缺少协助,在术野的显露、胆囊三角的分离、紧急情况的处理上,都对术者提出了更高的技术要求。为了保证三孔法LC能够成功实施,避免并发症的发生,笔者认为必须明确以下几点:

3.1 严格三孔法LC的选择标准

三孔法LC患者的选择应该严格,对胆囊炎症较轻、无致密性黏连、胆囊三角部位经适当解剖后显示清晰者均可作为实施三孔法LC的适应证,对胆囊急性炎症者,只要正确掌握手术时机,行三孔法LC 仍是安全可行的[4]。对于术中发现①胆囊周围致密粘连解剖困难者;②胆囊颈部结石嵌顿经适当处理后仍无法移动者; ③胆囊严重萎缩; ④不能排除肿瘤可能者,则需行中转开腹手术。本组1例因结石嵌顿于胆囊颈部,分离时出现镜下难以控制的出血而中转的,这也是常规LC 术中中转开腹的重要原因之一。另2例因镜下证实为Mirizzi综合征(Ⅱ型)和胆囊严重萎缩均行开腹手术。因此笔者认为只要在镜下无法做精细的解剖,无充分把握保证手术能够安全完成,就应该中转开腹。同时也要明确中转并非意味手术的失败,而是为了保证手术质量,更完全有效地完成手术,是对患者充分负责的治疗态度。

3.2 强化术者的操作技巧

三孔法LC与常规LC手术操作原则上一致,正确处理胆囊三角仍是手术的关键,在处理三角时也要遵循“三管一壶腹”解剖原则[5]。对于胆囊急性炎症水肿明显者,可采用冲洗器边吸引边分离,既可以保证术野的清晰,又可以避免副损伤的产生。对于胆囊充血水肿,张力偏高者,可先行胆囊减压,用冲洗器吸尽胆汁,用生理盐水充分置换,并保持适当张力,以便于胆囊的剥离及Calot 三角的解剖。对于结石嵌顿于胆囊颈部者,部分结石可在减压后用分离钳推入胆囊,而位置固定者则需在嵌顿结石上方用分离剪横向剪开胆囊管少许,将结石由裂口挤出。对于胆囊萎缩者,可先自后三角进行分离,该处相对解剖空间较大,在充分显示胆囊“颈管”关系后,再自Calot三角进一步分离,一般都可确定“三管一壶腹”的关系。在分离Calot三角内组织时要由浅入深,由两侧至中间,冷热分离并用,每次离断组织要少。使用电凝热分离时,必须强调每钩“透明化”,电凝“悬空化”,尽量避免热传导及电灼伤对其他组织的损伤[6]。本组1例术后证实十二指肠电灼伤,就是在使用电凝时脱视野操作造成的。

3.3 重视三孔法LC时的相关辅助措施

三孔法LC 是由手术者一人完成整个胆囊切除过程,缺少助手的协助而令操作难度增加,特别是在复杂性胆囊的切除过程中极易增加并发症发生的概率。要取得良好的手术效果,就应该保证以下的相关辅助措施的实施:①采用RT体位,依靠重力可使网膜、胃肠、肝左叶等组织偏离术野,使术野易于暴露;②气腹压力维持在14 mmHg时,可获得良好的操作视野;③选用全麻的麻醉方式并保证良好的肌松,可获得理想的操作空间;④在术前常规放置胃管,可有效防止术中胃肠胀气对手术的影响;⑤采用30°腹腔镜,可以保证视角广阔,视野清晰。

总之,三孔法的优点就在于它与四孔法LC 相比具有创伤更小,瘢痕更少,更具有美学价值。但三孔法LC 在一定程度上也会增加了手术难度和手术时间,不应该片面追求微创而忽视了手术的安全。笔者认为术者一定要熟练左右手配合,即左手的抓钳和右手的分离钳、电凝钩等器械在操作上的配合,这样可避免助手不必要的干扰,让手术更为快捷。在掌握LC手术丰富经验的基础上,选择适当的患者,采用相关的辅助措施,三孔法LC是安全可行的。

[参考文献]

[1]吴桂生,李宏亮,万智恒. 三孔法腹腔镜胆囊切除术372 例临床分析[J].内蒙古医学杂志,2006,38 (3):8.

[2]吴桂生,万智恒,秦杰.改良三孔法腹腔镜胆囊切除77 例手术分析[J].内蒙古医学杂志,2007,39(7):857-858.

[3]卞德,赵秉茂.腹腔镜胆囊切除术后腹壁巨大血肿1例[J].中国微创外科杂志,2008,8(5):467.

[4]陈正中,王建,姚卫康.三孔法腹腔镜胆囊切除术342 例报道[J].苏州大学学报(医学版),2007,27(3):475-478.

[5]巨勇军,赵胜利.直视微创胆囊切除术严重并发症5例分析[J].中国微创外科杂志, 2006, 6(3):237-238.

[6]江腾,黄家良,李春平,等.急性结石性胆囊炎三孔法腹腔镜手术96 例报告[J].实用临床医学,2007,8(10):54-57.

(收稿日期:2008-12-18)