嵌顿性尿道结石的钬激光腔内碎石治疗

谭　卫

[摘要] 目的:总结嵌顿性尿道结石钬激光治疗的疗效和经验。方法:回顾性分析16例嵌顿性尿道结石钬激光治疗临床资料。结果:16例全部一次碎石成功。2例后尿道结石合并膀胱结石,行部分碎石后推回膀胱,配合大力碎石钳碎石后冲出。1例合并BPH,同时行TVKP。碎石时间7～26 min,平均18 min。随访3～6个月,无排尿障碍,尿道狭窄等并发症。结论:钬激光治疗嵌顿性尿道结石安全高效,创伤小,恢复快,手术易掌握,值得首选。

[关键词]嵌顿性尿道结石;钬激光;腔内碎石

[中图分类号]R691.4[文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-158-02

尿道结石大部分是肾、膀胱结石排经尿道或嵌于尿道所致,仅少数发生于尿道狭窄,尿道异物或开口于尿道的憩室中的原发性尿道结石。对于嵌顿性尿道结石若强行钳取或推回膀胱、或尿道切开取石都可能伤及尿道,引发并发症。我院自2006年9月～2009年3月采用钬激光腔内碎石治疗嵌顿尿道结石16例,取得满意疗效,现总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例全部男性。10岁以内儿童7例(彝族6例,汉族1例),成人9 例,最小4岁,最大78岁,平均31岁,病史6 h～20 d,平均4 d,并发急性尿潴留8例,尿道周围炎、尿外渗2例,前列腺增生3例。前尿道结石10例,后尿道结石6例,前尿道结石可扪及者未行导尿,后尿道结石均行导尿失败。全部患者术前行B超、腹部平片检查。住院治疗11例,门诊治疗5例。

1.2 手术方法

采用合肥科瑞达公司生产的HLM-1-30B 型30 W钬激光碎石机。儿童全麻,成人连续硬膜外麻醉或尿道黏膜局部麻醉。取截石位,选用输尿管镜或膀胱镜,通过监视器在直视下进镜到达结石嵌顿处,生理盐水冲洗至视野清晰,观察尿道情况与结石卡压的关系,决定碎石顺序,经工作通道置入钬激光石英光导纤维,调整钬激光能量参数0.8～1.2 J/8～16 Hz,功率 10～20 W。光纤抵住结石,直视下击发碎石。粉碎后冲出或取净结石。通过嵌顿处,顺尿道进入膀胱,观察膀胱内情况,结石的数目、大小。钬激光配合大力碎石钳碎石,用冲洗器冲出碎石,合并BPH则换用电切镜行TVKP。术后根据情况决定是否置尿管。

2 结果

本组16例全部一次碎石成功,根据尿道粗细决定碎石的程度,以可冲出、取出或排出为准。2例并发尿道周围炎、尿外渗患者和1例尿瘘患者先行膀胱穿刺造瘘,待炎症控制后再行碎石。2例后尿道结石合并膀胱结石,行部分碎石解除嵌顿后推入膀胱,配合大力碎石钳碎石后冲出。合并BPH 3例。1例同意同时行TVKP。碎石时间7～26 min,平均18 min,所有病例术后均有不同程度肉眼血尿,术后当天～1 d尿液转清亮,置尿管8例1～5 d拨管,术后3～7 d复查B超,腹部平片均显示无结石残留,随访3～6个月未发现排尿困难、尿道狭窄等并发症。

3 讨论

前尿道结石多采用滴入润滑剂后推挤,钳夹取出。后尿道结石则推回膀胱按膀胱结石处理。但对于嵌顿结石若强行钳取,或用尿探暴力推回膀胱都可能损伤尿道。切开尿道取石,终因后遗问题较多,基本弃用。对此,近年来各家均采用气压弹道或钬激光腔内碎石治疗,取得满意疗效。钬激光自1993年首次用于泌尿外科,现已成为泌尿外科腔内碎石金标准。它属于接触性激光,组织穿透深度为0.4 mm,以脉冲方式发射,结石破碎为0.5 mm横向破碎,碎石过程不易移位。在碎石时患者几乎感觉不到有推进力作用于结石上,回冲率非常低,因而效率高。钬激光具有瞬间功率大,组织穿透力小,碎石效果与结石成分无关,能粉碎各种坚硬的结石,而不发生脏器穿孔,使得手术不受结石大小、数目的限制,还可对阻碍结石排出的远端狭窄或炎性息肉同时处理。其光导纤维细软可弯曲,故膀胱镜及软性、硬性输尿管镜均可导入碎石。对任何部位的输尿管结石、肾结石都能有效治疗。治疗膀胱结石、尿道结石,钬激光碎石技术较为容易掌握。腔内碎石的关键在于输尿管肾镜的安全置入,而尿道仅需膀胱镜即可到达,易于掌握。我们根据尿道的情况,尽量选用膀胱镜导入(包括小儿膀胱镜)因其镜身短,便于把握,通道宽,置换异物钳容易,冲洗方便。尿道结石多因结石长轴横向或结石凹凸不平有棱角而嵌顿,故碎石时选择卡压部击碎松解。无需完全粉碎,以能取出或冲出即可。碎石过程中尽可能使用低频率碎石,因频率增大,可影响手术能见度,易使结石移位。本组10例因结石嵌顿时间不长,均行急诊碎石,术后恢复快,未住院5例。但部分来自山区的彝族患者就诊时间晚,嵌顿时间长,尿道炎症重,尿道内分泌物多,伴尿外渗,尿瘘,故术前行膀胱穿刺造瘘,尿液转流,局部清洗,炎症控制后择期尿道碎石,恢复顺利,未出现尿道热。随访3个月未见尿道狭窄。对于2 cm以内的膀胱结石,笔者体会钬激光碎石不如大力碎石钳快捷、方便。在结石较大,坚硬圆滑时,我们先用钬激光在结石边缘多处呈“虫噬”样破碎,使碎石钳能够稳固钳夹,即换用大力碎石钳碎石,这样能缩短碎石时间,减少并发症。尿道、膀胱结石合并前列腺增生需同时手术时,碎石可待电切后与前列腺组织一起冲出。

总之,钬激光对任何部位、任何成分的尿路结石,都能以特有的高效碎石方式使之粉碎,治疗尿道结石更是安全高效,手术技巧易掌握,创伤小、恢复快,值得提倡推广。

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(收稿日期:2009-05-25)