1000例腰硬联合麻（CSEA）在产科的应用体会

杜卫东

[摘要] 目的:分析腰硬联合麻(CSEA)在产科的优势及缺点,以指导临床应用。方法:对912例剖宫产手术及88例分娩镇痛患者的临床监测,术后随访情况进行分析。结果:90%以上患者在术中或分娩镇痛中,生命体征较平稳。即使有波动也容易纠正,麻醉效果满意,术者操作顺利,未出现严重并发症。结论:CSEA应用于剖宫产手术,符合我国国情,现阶段有较强优势。CSEA应用于分娩镇痛,需要较多成本资源及管理,有待规模化开展。

[关键词]腰硬联合麻醉;产科应用

[中图分类号]R614 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-084-02

我国临床应用椎管内麻醉极其广泛,近半个世纪以来,掌握椎管内麻醉是我国麻醉师的必修课,尤其腰硬联合麻醉的出现,再一次使同行们驾轻就熟,游刃有余。2000年以后,CSEA已成为我院产科手术的一种常规麻醉方法。本文回顾分析了2005年以来1 000例CSEA用于剖宫产及分娩镇痛患者的生命体征、肌松情况、镇痛效果、相关并发症等资料。现总结如下:

1 资料与方法

1.1一般资料

所有患者年龄19～35岁,平均年龄26岁,规律做产前检查。剖宫产912例患者中,头盆不称548例,占60.1%,羊水Ⅲ度污染190例,占20.9%,瘢痕子宫101例,占11%,妊娠并发症46例,占5%,社会因素及其他27例,约占3%。分娩镇痛的88例患者中,大专以上学历者61例,占69.0%;高中以上学历18例,占20.5%;其他9例,占10.5%。

1.2方法

1.2.1 麻醉穿刺包绍兴市海飞医疗器械有限公司,AS-E/S(联合穿刺包),该套针由17号硬膜外导针和25号120 mm长腰穿针组成,腰麻针带有微孔,距针尖1.0 mm,针尖为圆珠笔尖式,对硬膜损伤较斜面针小。

1.2.2监护仪 MINDRAY PM-7000型多参数监护仪。

1.2.3操作方法患者入手术室,测血压,常规听胎心,建立静脉通道,快速输注液体。有人主张用晶体液,我们发现胶体在体内较长时间停留,有利于循环的稳定,术前一般进300～500 ml液体,产科急诊多,至少也要进150 ml液体。妊娠合并心脏病、高血压等要求控制液体量,又另当别论。

侧卧位,屈膝低头,于L2～3或L3～4间隙,有人不主张L2～3,实践中我们发现L2～3间隙明确,穿刺成功率高,麻醉平面较广,不要求腰穿针完全刺入,见脑脊液流出即可,并未发现脊髓损伤,L2～3成为主要选择。硬膜外穿刺成功后,将腰麻针置入硬外针,腰麻针侧孔宜向头端,见脑脊液流出即可注入局麻药,随后退出腰麻针,行硬膜外置管。我们选用手术护皮薄膜固定导管,其很少脱落,这一点对于术后镇痛及分娩镇痛很重要。

1.2.4 药物剖宫产手术:腰麻均选用0.75%Bupicaine 0.8～1.0 ml,注入蛛网膜下腔。完成剖宫产手术均不需要硬膜外追加药物。

分娩镇痛:均选用阿片类镇痛药。如短效脂溶性镇痛药Sufentanil 5 μg或Fentany l25 μg,一般可持续镇痛1.0～1.5 h,接镇痛泵100 ml以2 ml/h镇痛。

镇痛配方:0.9%NS 100 ml+Fentanyl 0.1 mg+Ropivacaine 200 mg,单次注药量2.5 ml,锁定时间15 min,持续2.0 ml/h。

2 结果

CSEA应用于剖宫产及分娩镇痛时患者相关表现及反应,统计列表。

3 讨论

CSEA早在20世纪40年代就已出现,但由于需要两点穿刺及粗针导致术后头痛等原因,未能广泛用于临床,1980年,Mumtaz等人报道了同一椎间隙使用“针过针”技术,CSEA术在西方发达国家迅速推广,1992～1997年5年时间数量翻了10倍,1996年该技术传入我国,我院由2000年开始逐步在临床推广应用。

实践证明,有扎实的硬外穿刺技术及管理经验,可使CSEA具备起效快,效果确切,肌松满意,用药量少,安全性强,方全便术后镇痛等优点,尤其近几年来CSEA穿刺包更加完善,穿刺套针更加精细,失败率低,而且就麻醉药而言,罗哌卡因、舒芬太尼使用的平民化,对呼吸循环干扰少,容易纠正等,让麻醉师更加衷爱CSEA腰麻和硬外麻的机制。现对于产生血压波动,呼吸抑制,体温降低, 恶心呕吐,分析如下:

3.1 血压下降和心率缓慢

当平面超过T4后,由于交感N节前神经纤维被阻滞,外周血管扩张,静脉回心血量减少,当血压下降,多数伴心率缓慢,若无心功不全,首先考虑补充血容量,若无效可给予血管活性药物麻黄碱10～30 mg,直至血压回升为止,这时心率多能增快,如果心率缓慢需要处理的话,可静脉给阿托品0.25～0.50 mg,可降低迷走神经张力,若为仰卧位低血压综合征,可转左侧卧位15°～30°。

3.2 呼吸抑制

阻滞平面过高,达胸段可引起肋间神经麻痹,可出现呼吸抑制,过量使用阿片类镇痛者,也可抑制呼吸,处理上应给予常规吸氧,选择使用阿片类拮抗剂纳络酮,若发生全脊麻,则应心肺脑复苏。

3.3 体温下降

出现在注药后30～60 min,平均下降1～2℃,主要因为交感神经阻滞后外周血管扩张,导致体热再分布及大量丧失,同时寒战等产热反应被抑制,体温下降程度同患者年龄及麻醉平面高低密切相关。注意保温,及时调节室温就显得很重要。

3.4 术后头痛

CSEA由于选用25号圆珠笔尖式穿刺针,脑脊液漏出少。腰穿针不与皮肤和皮下组织接触,避免无菌性炎症,也减少了将皮肤消毒剂带入蛛网膜下腔。较传统腰麻发生率大大降低。3.5 失败原因

失败率仅为5%,而传统腰麻发生率10%～25%。①腰穿针细长,脑脊液回流不畅,需要回抽。②硬外穿刺偏离中线,这是最常见的原因,需要再次穿刺。③硬膜外穿刺后用盐水或利多卡因试阻力,与脑脊液相混淆,不能冒然注药。④硬膜外置管用时过长,平面无法调节,影响麻醉效果。

鉴于上述原因,我们建议实施CSEA时应注意:①硬膜外置管前可注人1～2 ml空气,希望将硬膜推开一段距离。②硬外管硬度要适中,置管动作轻柔,导管弧度于置入方向一致。③追加麻药前反复回抽,必要时用pH试纸鉴别是脑脊液还是局麻药。④追加药物一定要少量多次,间隔应在5 min以上。⑤局麻药最好选用利多卡因或罗哌卡因。⑥急救用品处于备用状态。

同时,我们也发现CSEA分娩镇痛例数较少,高学历者较易接受分娩镇痛,与本人素质,认识水平及经济状况有关。麻醉师在产房开展分娩镇痛,需要人力资源以及消耗穿刺包、镇痛泵、舒芬太尼、罗哌卡因等成本较高,有待进一步规模化开展。目前我院仍然以硬膜外进行分娩镇痛为主。

[参考文献]

[1]艾登斌,时飞,帅训军,等.简明麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2004:277-279.

[2]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003.

[3]佘守章.椎管内麻醉和镇痛的意外及并发症防范[C].2006年广东省麻醉学术年会汇编,12-14.

[4]钱燕宁.妇产科麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2007:58-59.

[5]黄文起,刘宽智.局麻药物对神经及心血管的毒性[J].广东医学,2006,27(11):1597-1599.

(收稿日期:2009-06-12)