新时代医院档案规范化建设的逻辑必然、现实困境与实践思路

摘 要：新时代也是档案数字化转型升级的时代，档案管理质量不断提升，档案的利用价值也不断被强化。档案规范化建设是推进档案事业发展的基础，但现阶段还面临着管理过程、制度建设、技术支持不足等方面的困境。为持续推进医院档案规范化建设，需统一档案收集标准，规范档案管理流程，加强对数字档案的安全管理，平衡好档案安全与档案利用之间的关系，通过医院档案规范化建设，为档案数据使用提供依据，实现档案服务医疗、服务人民的目标。

关键词：医院档案；规范化；数字化；管理过程

医院档案规范化建设是适应当今医疗信息化发展的必然要求。针对医院档案规范化建设的现实困境，需要以问题为导向，加强医院档案管理制度的建设，提升技术设备和人员素质水平，加强医疗数据的标准化建设，推动医院档案规范化建设向纵深发展，推动医院档案管理工作转型升级。

1 新时代医院档案规范化建设的逻辑必然

随着医疗改革不断深入以及信息技术的不断发展，需要医院的档案管理工作与时俱进，将制度化和规范化建设作为重点工作，为医院档案规范化管理保驾护航。

1.1 新医改背景下医院档案服务化要求档案规范化建设

在新医改背景下，要求医院在档案管理中要将服务建设作为重点工作。从医疗质量保障的角度来看，医院档案作为医疗服务的重要组成部分，承载着患者的病史、诊疗方案等关键信息。只有通过规范化的档案管理，医院才能更加准确地掌握患者的病情信息，从而提升诊疗的准确性和有效性[1]。从信息共享角度来看，在现代医疗体系中，医院之间、科室之间、医生与患者之间需要信息交流与共享，为多元主体提供信息服务。通过建立统一的档案管理标准和规范，可以实现不同医院、不同科室之间的信息互通，进而实现医疗资源的优化配置和协同工作，提高整体医疗服务水平。

1.2 数字化背景下医院档案信息化要求档案规范化建设

在数字化背景下，医院在档案管理过程中应按照信息化思路转型升级。从信息存储与检索的角度来看，数字化技术的普及使医院档案得以电子化存储，能够为医院档案信息的检索提供技术支持。然而，仅有数字化存储还不足以确保信息的准确性和完整性，需要通过档案规范化建设，制定统一的信息存储标准和检索方法，才能确保医院档案信息的一致性和可信度。从信息安全与隐私保护的角度来看，医院档案涉及大量患者的个人隐私信息，如不加以有效管理和保护，将存在被泄露的风险。

1.3 新时代背景下医院档案标准化要求档案规范化建设

医院档案管理作为医疗信息管理的重要组成部分，当前面临着新挑战，对档案规范化建设提出更高的要求。一方面，医院档案标准化要求必须与时代发展趋势相契合，通过数字化、网络化和智能化等手段，提升档案管理的质量，实现档案信息的快速检索、安全传输和智能分析，为医院的临床诊疗和科研决策提供有力支持。另一方面，医院档案规范化建设是医疗质量安全的重要保障。规范档案管理流程，可以有效提高医疗服务的质量，减少医疗事故。

2 新时代医院档案规范化建设的现实困境

2.1 医院档案本身的复杂性和特殊性加大了档案管理的难度

首先，医院档案内容多样。医院档案涵盖了大量不同类型的信息，包括患者病历、医疗报告及手术记录等形式的档案[2]。这些档案内容涉及医疗诊疗、科研教学等多个领域，相应地在医院在档案格式、标准等方面存在着明显的差异性。其次，医院档案信息的保密性和隐私性。医院档案涉及大量患者的个人隐私信息，如病史、诊疗记录等，具有极高的保密性和隐私性。需要医院档案管理人员对于安全工作足够重视，在操作过程中必须严格遵守相关法律法规，切实保障医院患者的信息安全。

2.2 医院档案管理基础薄弱，制约档案规范化建设进程

首先，对医院档案管理规范化工作的重视程度不足。部分医院没有给予档案管理逐步的重视，这也就导致医院在档案管理过程中出现了随意性问题，档案规范化建设举步维艰。其次，档案管理制度和机制不健全。部分医院缺乏完善的档案管理制度和机制，缺乏统一的档案管理标准和规范，档案规范化建设的推进受到了严重制约。最后，档案管理人才短缺。医院档案规范化管理需要专业化、技术化及优秀人才参与其中，同时还需要档案管理人员既掌握信息化技术手段，也对医院档案规范化制度机制有所了解。

2.3 医院档案管理手段不合理影响档案规范化管理的质量

新时代，在医院档案管理过程中应采取更多元化的技术手段，进一步提升医院档案的管理效率和管理质量。一方面，对于先进技术应用不当。部分医院在档案管理中对技术的应用不当，导致档案管理手段无法发挥应有的作用，使得档案管理无法有效地利用现代信息技术手段提升管理效率和水平。另一方面，人为因素影响了医院档案管理质量。管理人员的主观意识和管理能力不足、档案管理流程的不规范等问题，都会影响档案管理手段的合理性和有效性，进而影响档案规范化管理的质量。

2.4 档案管理配套设施落后，难以为档案规范化建设提供支持

首先，设备技术落后时代发展。医院档案管理配套设施的技术水平滞后于时代发展的需求，存在设备老化、功能单一等问题。缺乏先进的设备技术支持，使得档案管理工作始终停留在传统模式，难以根据时代发展对档案管理内容和形式进行创新。其次，资源配置不均衡。在医院管理工作过程中，由于档案管理工作被边缘化，医院档案管理工作获得的支持难以满足人员档案数字化转型需要，也无法为医院档案规范化建设提供必要的支持。

3 新时代医院档案规范化建设的实践思路

在医院档案规范化建设过程中，既要从宏观层面给予医院档案规范化建设足够的重视，从系统视角为医院档案规范化建设制定宏观政策，明确实践方向。同时还要主动引进信息技术，为医院档案规范化建设提供全方位的技术支持。

3.1 基于系统视角实施医院档案规范化建设

3.1.1医院档案内容规范化。医院档案内容规范化应当符合国家相关法律法规的要求，严格按照《档案法》《基本医疗法》等法律法规的规定做好相关工作。已颁发的DA/T 73—2019《档案移动服务平台建设指南》、GB/T 15418—2009《档案分类标引规则》、GB/T 39784-2021《电子档案管理系统通用功能要求》、GB/T 18894-2016《电子文件归档与电子档案管理规范》等标准，都对档案内容的管理提出了具体要求，有助于医院建立科学的档案内容管理体系，提高管理效率和质量[3]。

3.1.2医院档案载体规范化。医院档案载体规范化是医院档案规范化建设的核心环节。根据DA/T 22-2015《归档文件整理规则》，对纸质档案，需要统一的存放位置、编目标准，保证档案的安全和完整性。对于电子档案，按照GB/T 39784-2021《电子档案管理系统通用功能要求》，建立安全稳定的信息系统，确保档案的数字化存储和长期保存。医院档案的编制应当遵循统一的规范和流程，以GB/T 18894-2016《电子文件归档与电子档案管理规范》为依据，形成包括档案编目、文件编号和文件分类等方面的规范。

3.1.3医院档案案卷规范化。一是医院档案案卷的编制应当符合统一的规范和标准，包括案卷的命名、编号和分类等方面。通过建立规范化的案卷编制制度，可以提高档案管理的准确性。二是医院档案案卷的管理应当遵循统一的管理标准和流程，包括案卷的存储、借阅和传递等方面。通过建立标准化的案卷管理制度，可以加强对案卷的监管和控制，保障档案信息的安全和可靠性。

3.2 从制度视角保障医院档案规范化建设

3.2.1完善医院档案管理体系和制度。首先，要重视医院档案管理制度建设。医院档案规范化建设的核心在于建立健全的管理体系和制度。通过医院档案管理制度机制建设，能够更好地规范医院档案的采集、交接、整理、存储、开发和利用等相关工作，为医院档案管理工作有序进行提供可靠依据。其次，要围绕医院档案管理工作形成完善的制度规范。包含建立档案管理的组织结构、职责分工和管理流程，确立档案管理的标准和规范及明确档案管理的各项政策和制度。最后，要重视监督评估机制建设。为确保医院档案管理体系和制度的有效实施，必须建立健全的监督与评估机制，及时发现和解决存在的问题，保障医院档案管理工作的顺利进行。

3.2.2加强医院档案管理体系和制度落实力度。首先，重视制度执行的紧迫性。制度三分在制定，七分在落实。可见医院档案管理制度落实的重要性。在具体落实过程中要采取恰当的策略和方法。既要为医院档案管理体系和制度落实营造良好的外部环境，也要在多个场合对医院档案管理体系和制度落实的重要性进行广泛宣传，进一步提升全院职工对于档案管理工作的重视程度。其次，要形成相应的激励机制和绩效考核机制。为了进一步强化医院档案管理体系和制度的落实力度，还需要优化激励机制与绩效考核体系。通过建立激励机制，对档案管理工作成绩突出的个人和团队给予奖励与表彰，激发员工的工作积极性和创造性。

3.2.3紧跟时代发展，不断优化医院档案管理制度体系。一是深刻洞察时代变革与档案管理制度演进的内在规律。随着时代的发展，医院档案管理工作也应该与时俱进，相应地医院档案管理制度机制也应该不断地优化和完善，更好地适应信息时代发展的趋势。同时要结合当前医院档案管理存在具体问题，对医院档案管理制度进行调整。二是借鉴先进经验。紧跟时代发展，要借鉴国内外先进的档案管理经验，探索创新的制度建设路径。这包括积极引进先进技术与管理理念，借助信息化手段提升档案管理效率与水平。同时，也需要深入研究本土化的档案管理实践，结合国情制定适合本院的管理制度。三是坚持制度完善与实践检验相结合。在优化医院档案管理制度体系的过程中，必须坚持制度完善与实践检验相结合的原则。

要充分认识到医院档案管理对于医院整体发展的重要性，医院档案不仅承载着患者的个人信息，更是保障医院平稳运营的重要参考。因此，要求档案管理人员要严格按照制度标准落实档案管理工作，从制度机制、技术应用和管理实践等方面入手，进一步推动医院档案规范化进程，提升医院档案管理的整体质量。

3.3 基于技术视角推进医院档案规范化建设

3.3.1积极引入现代化管理技术。在推进医院档案规范化建设的过程中积极引入现代化管理技术是必然选择。一是将先进技术手段融入医院档案管理的各个流程。提高档案信息的存储、检索和共享效率。通过建立先进的档案管理系统，实现档案信息的在线化、电子化，大幅提升档案管理的效率和质量。二是借助大数据分析技术，可以对医院档案数据进行深度挖掘和分析，发现潜在的信息和规律，为医院管理决策提供科学依据。通过对档案数据的统计和分析，可以更好地指导治疗工作。三是人工智能技术在医院档案管理中的应用可以实现档案信息的自动化处理和智能化分析，提高档案管理的效率和精度，为医院档案管理提供更加便捷和高效的解决方案。

3.3.2档案查询与检索的规范化。首先，推进数据标准化。在医院档案规范化建设中，档案查询与检索的规范化非常必要。数据标准化能够确保信息的一致性与准确性，为医院各个部门及外部研究机构提供了可靠的数据基础。同时标准化的数据格式使得信息交流更为高效，有利于跨部门、跨医院的协同工作与信息共享。其次，重视技术手段运用。在技术视角下，实现档案查询与检索的规范化离不开先进的信息技术支持。采用自然语言处理、人工智能等技术，可以实现对医疗文本的智能化解析，从而提高查询的准确性。最后，重视人性化设计。除了技术手段，人性化设计也是推进档案规范化的重要因素。通过用户界面的优化与个性化设置，使得医护人员能够更加便捷地进行查询与检索操作。

3.3.3对医院档案管理流程进行优化。首先，实现流程重构。在医院档案规范化建设中对档案管理流程进行优化是必然之举，通过对医院档案现有管理流程进行科学分析，找到流程的问题和瑕疵，进而对工作流程进行重新设计和优化。对于每一个环节要明确责任分工，切实保障医院档案管理工作的质量，同时也有助于提升医院档案管理工作的可控性。其次，要实现先进技术手段与医院档案管理流程的深度融合，要借助技术手段，实现医院档案电子化管理和智能化处理，在提升医院档案管理整体质量的同时，还能够实现医院重要档案信息资源的合理利用。最后，重视医院档案管理人才的教育培训。无论是医院档案管理规范化建设，还是信息技术应用，最终都要落实到医院档案管理人员的肩头，从源头上保障医院档案管理的规范化和科学化。

参考文献

[1]李成朋.推进数字化战略转型升级背景下的档案管理规范建设──以大型公立医院为例[J].档案管理，2023，（05）：108-109+112.

[2]姜瑞博.《医院档案管理与实务》出版：规范化科研档案管理在医院科研管理的作用 [J].介入放射学杂志，2022，31（11）：1138.

[3]贾栋.医院等级评审助推医学装备档案管理规范化[J].档案管理，2020，（05）：121+123.

作者简介：范晓棠（1969—），大学学历，聊城市第二人民医院副研究馆员，研究方向：档案管理。田倩倩（1986—），大学学历，山东省公共卫生临床中心馆员，研究方向：档案管理。