凶险性前置胎盘患者产后出血的危险因素分析

【摘要】目的 分析影响凶险性前置胎盘（PPP）患者产后出血（PPH）的危险因素，为临床提供参考。方法 回顾性分析2018年1月至2024年1月于眉县妇幼保健院进行诊治的80例PPP患者的临床资料，根据是否发生PPH分为PPH组（28例）与非PPH组（52例）。比较两组患者临床资料，分析影响PPP患者发生PPH的独立危险因素。结果 PPH组患者既往剖宫产次数、流产次数及超声评分系统评分≥10分占比均高于非PPH组，整体胎盘植入类型更严重（均Plt;0.05）。多因素Logistic分析结果显示，既往剖宫产次数多、流产次数多、穿透型胎盘植入及超声评分系统评分≥10分均是影响PPP患者发生PPH的独立危险因素（均Plt;0.05）。结论 既往剖宫产次数、流产次数、穿透型胎盘植入及超声评分系统评分均与PPP患者发生PPH有关，临床应注意监测。

【关键词】凶险性前置胎盘；产后出血；危险因素

【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】2096-2665.2025.03.0120.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.03.039

凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）是一种严重的妊娠并发症，是指怀孕28周以后，胎盘位置异常地低于胎先露部，附着在子宫下段下缘，甚至达到或覆盖宫颈内口，导致胎盘在分娩过程中可能无法正常剥离，容易引发大出血[1-2]。产后出血（postpartum haemorrhage，PPH）是PPP最常见的一种并发症，在PPP患者中的发生率高于普通前置胎盘患者，PPH可能会导致患者出现贫血、休克、多器官功能衰竭等严重后果，不仅对产妇身心健康造成长期影响，还会威胁产妇的生命安全[3-4]。因此，对PPP患者进行PPH风险评估并采取相应的预防措施，可有效改善患者的长期预后和生活质量，基于此，本研究分析PPP患者发生PPH的危险因素，为临床早期干预提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2024年1月于眉县妇幼保健院进行诊治的80例PPP患者的临床资料，根据是否发生PPH[5]分为PPH组（28例）与非PPH组（52例）。PPH组患者年龄20～42岁，平均年龄（32.41±4.53）岁；孕前BMI 20～26 kg/m2，平均孕前BMI（23.16±2.03）kg/m2；孕周30～39周，平均孕周（34.51±2.22）周；孕次1～3次，平均孕次（2.13±0.25）次。非PPH组患者年龄22～45岁，平均年龄（33.17±4.66）岁；孕前BMI 21～26 kg/m2，平均孕前BMI（23.55±2.11）kg/m2；孕周31～39周，平均孕周（34.17±2.13）周；孕次1～3次，平均孕次（2.16±0.21）次。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05），组间具有可比性。本研究经眉县妇幼保健院医学伦理委员会批准。纳入标准：⑴符合PPP的诊断标准[6]，产前经超声诊断证实，产后经胎盘检查证实；⑵年龄20～50岁，均为单胎妊娠；⑶孕周≥28周；⑷临床资料完整。排除标准：⑴合并脏器功能异常者；⑵既往接受子宫肌瘤剔除术者；⑶合并血液系统疾病、凝血功能异常者；⑷合并妊娠期血小板减少者；⑸合并严重认知功能障碍者。

1.2 研究方法 ⑴收集两组患者临床资料：分娩方式（阴道分娩、剖宫产分娩）、既往剖宫产次数、距离上次分娩时间、流产次数、吸烟史（连续和累计吸烟6个月及以上）、饮酒史（平均每周至少饮酒1次，且连续饮酒超过6个月）、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期贫血、妊娠期甲状腺功能减退、胎盘植入类型（粘连型、植入型、穿透型）、辅助生殖、超声评分系统评分（≥10分、lt;10分）。⑵超声检查：适当充盈膀胱，患者取仰卧位，采用超声诊断仪（三星麦迪逊有限公司，国械注进20192062077，型号：WS80A），设置凸阵探头频率为2～5 MHz进行探查，观察宫颈形态及胎盘植入情况。⑶超声评分系统评估标准[7]：包括剖宫产次数（0次=0分，1次=1分，2次=2分，gt;2次=3分）、胎盘厚度（≤5 cm=0分，gt;5 cm且≤8 cm=1分，gt;8 cm且≤10 cm=2分，gt;10 cm=3分）、子宫肌层受侵犯程度（胎盘后间隙清晰=0分，胎盘后间隙消失、肌层厚度正常=1分，肌层变薄、胎盘未穿透肌层=2分，胎盘穿透肌层=3分）、胎盘内陷窝（无=0分，有陷窝、无血液流动=1分，有陷窝、见静脉样血液流动=2分，有陷窝、见动脉样血液流动=3分）、胎盘与子宫肌壁间血流信号（血流信号稀疏=0分，局部连接成片=1分，血流信号与胎盘陷窝相通=2分，血流信号突破子宫浆膜层=3分）、可疑胎盘植入位置（无=0分，宫底、子宫后壁、侧壁及脐以上前壁=1分，脐以下前壁=2分，宫颈管内=3分）、可疑胎盘植入范围（无=0分，1个分区=1分，2个分区=2分，≥3个分区或位于宫颈管内=3分）、宫颈形态（正常，长度≥2.5 cm=0分，宫颈受侵lt;1/3=1分，宫颈受侵1/3～2/3=2分，宫颈受侵gt;2/3=3分），共8个指标，总分最高为24分，总评分≥10分表示胎盘植入风险较高且剖宫产手术出血量≥1 000 mL，每增加1分，预计出血量增加500 mL。

1.3 观察指标 ⑴比较两组患者临床资料。⑵分析影响PPP患者发生PPH的独立危险因素。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[例（%）]表示，组间比较行χ2检验；计量资料以（x）表示，组间比较行独立样本t检验；影响因素采用多因素Logistic回归分析。以Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 两组患者分娩方式、距离上次分娩时间、吸烟史、饮酒史、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、妊娠期贫血、妊娠期甲状腺功能减退、辅助生殖比较，差异均无统计学意义（均Pgt;0.05）；PPH组患者既往剖宫产次数、流产次数及超声评分系统评分≥10分占比均高于非PPH组，整体胎盘植入类型更严重，差异均有统计学意义（均Plt;0.05），见表1。

2.2 影响PPP患者发生PPH的多因素Logistic分析 将可能影响PPP患者发生PPH的因素行量化赋值，以PPP患者是否发生PPH为因变量（否=0，是=1），以既往剖宫产次数（连续变量）、流产次数（连续变量）、胎盘植入类型（粘连型、植入型=0，穿透型=1）、超声评分系统评分（lt;10分=0，≥10分=1）为自变量。多因素Logistic分析结果显示，既往剖宫产次数多、流产次数多、穿透型胎盘植入及超声评分系统评分≥10分均是影响PPP患者发生PPH的独立危险因素（均Plt;0.05），见表2。

3 讨论

PPP会导致胎盘在分娩过程中无法正常剥离，容易引发大出血，危害产妇生命安全。有研究显示，多次流产史、剖宫产史、中央型前置胎盘及再次妊娠胎盘位于子宫前壁与PPP发生有关[8]。目前，PPP的发病机制尚未完全明确，但普遍认为胎盘植入异常可能是由基底层蜕膜发育不全或缺失引起，导致胎盘绒毛穿透并侵入肌层，甚至延伸至邻近的器官和组织[9]。PPH是PPP患者的主要并发症之一，其发生率更高，且出血量大，容易导致休克、凝血功能障碍等严重并发症，甚至危及生命[10]。因此，预测PPP患者发生PPH的风险并做好防治工作，对改善妊娠结局和降低大出血风险十分重要。

本研究结果显示，PPH组患者既往剖宫产次数、流产次数及超声评分系统评分≥10分占比均高于非PPH组，胎盘植入类型更严重；本研究多因素Logistic分析结果显示，既往剖宫产次数多、流产次数多、穿透型胎盘植入及超声评分系统评分≥10分均是影响PPP患者发生PPH的独立危险因素。这提示PPP患者发生PPH与既往剖宫产次数多、流产次数多、穿透型胎盘植入及超声评分系统评分≥10分密切相关。分析原因为，多次剖宫产手术会增加子宫内膜的损伤和瘢痕形成，导致子宫内膜的基底层受损，影响蜕膜的正常发育，增加胎盘植入异常的风险，且瘢痕组织的弹性较差，容易在妊娠期间发生破裂，增加PPH风险[11]。流产手术会对子宫内膜造成伤害，反复的流产手术会增加子宫内膜的损伤程度，导致子宫内膜的修复能力降低，且会使子宫内膜的结构和功能发生改变，影响胎盘的正常附着和发育，从而增加PPH的发生风险[12]。穿透型胎盘植入会破坏子宫肌层，进一步削弱子宫的收缩能力，从而影响子宫的止血能力，还可能导致子宫内膜血管的异常扩张和增生，增加出血风险。在分娩过程中，穿透型胎盘植入的胎盘组织可能无法与子宫壁分离，导致胎盘残留，导致PPH的发生[13]。本研究采用的超声评分系统评分指标包括剖宫产次数、胎盘厚度、子宫肌层受侵犯程度、胎盘内陷窝、胎盘与子宫肌壁间血流信号、可疑胎盘植入位置、可疑胎盘植入范围、宫颈形态，超声评分系统评分≥10分提示胎盘植入的深度和范围较大，子宫肌层受损严重，从而加增PPH的发生风险，且高评分患者往往伴随着胎盘与子宫壁间血流信号异常，会增加出血的发生风险[14]。

综上所述，既往剖宫产次数、流产次数、穿透型胎盘植入及超声评分系统评分均与PPP患者发生PPH有关，临床应注意监测。

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