基于德尔菲法的全科住院医师临床思维能力评价体系构建研究

【摘要】 背景 全科医学的临床思维基于全科医学专业的自身特点，有其独特性，要求全科医师具备“以患者为中心”的临床诊断和治疗技能。为了更好地反映出全科临床住院医师的临床思维能力，需要建立一套完善的、可以反映出其全方面能力的有效评价标准，目前尚无适用于衡量全科住院医师临床思维能力的评价体系。目的 通过德尔菲法（Delphi法）构建全科住院医师以岗位胜任力为导向的临床思维能力评价体系。方法 2021年12月—2022年2月，本课题组基于文献研究初步构建了全科住院医师临床思维能力指标体系框架，运用Delphi法，与12位专家进行了两轮深入沟通，就指标的重要性给出客观评估，筛选出合适的指标，并运用层次分析法确定每个指标的权重。结果 通

过两轮专家咨询，本课题组建立了一个综合性的评估体系，其中包括5个一级指标（临床知识学习和扩展、资料收集和利用、诊断分析和利用、治疗决策能力、沟通和合作能力）以及30个二级指标。两轮咨询问卷有效回收率达到100.0%，专家权威系数为0.85，一级和二级指标的专家协调系数分别达到了0.299和0.189（Plt;0.01），一级指标的权重分别为0.198、0.198、0.227、0.227、0.150。结论 本研究使用Delphi法建立一个全面评价住院医师临床思维能力的评估体系。经过对结果数据分析可知该评估体系具有较高的权威性和科学性，为今后培养高质量全科住院医师，提升全科医学教学质量提供了参考。

【关键词】 全科医学；临床思维能力；评价体系；全科住院医师；德尔菲法

【中图分类号】 R 192 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0471

Research on the Construction of Clinical Thinking Ability Evaluation System of General Residents Based on Delphi Method

SONG Yifan1，HAN Qingfeng1，2，XIAO Weizhong1，3*，YANG Zhenhua1*

1.Department of General Practice，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China

2.Department of Nephrology，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China

3.Department of Neurology，Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China

*Corresponding authors：XIAO Weizhong，Chief physician；E-mail：xiguataoxiao@sina.com

YANG Zhenhua；E-mail：yangzhenhua@medmail.com.cn

【Abstract】 Background The clinical thinking of general medicine is based on the characteristics of the general medicine profession and has its uniqueness，requiring general practitioners to have \"patient-centered\" clinical diagnosis and treatment skills. In order to better reflect the clinical thinking ability of clinical residents in general practice，it is necessary to establish a set of effective evaluation criteria that can reflect all aspects of their ability. At present，there is no suitable method to evaluate the clinical thinking ability of residents in general practice. Objective To construct a post competency oriented clinical thinking ability evaluation system for general practice residents by Delphi method. Methods From December 2021 to February 2022，based on literature research，we preliminarily constructed the evaluation system framework of clinical thinking ability of general residents. Delphi method was used to conduct two rounds of in-depth communication with 12 experts to give objective evaluation on the importance of the indicators in the framework. Futher，we use analytic hierarchy process to determine the weight of each indicator. Results Through two rounds of expert consultations，we developed a comprehensive evaluation system consisting of 5 first-level indicators（clinical knowledge learning and extension，data collection and utilization，diagnostic analysis and utilization，treatment decision making ability，communication and collaboration ability）and 30 second-level indicators. The effective response rate of the two rounds of questionnaire was 100.0%，the expert authority coefficient was 0.85，and the expert coordination coefficient of the first and second indexes were 0.299 and 0.189 respectively（Plt;0.01）. And the weight of 5 first-level indicators were 0.198，0.198，0.227，0.227，0.150 respectively. Conclusion Delphi method was used in this study to establish a comprehensive evaluation system of clinical thinking ability of residents. Through the analysis of the result data，it can be seen that the evaluation system is highly authoritative and scientific，which can provide reference for training high-quality general residents and improving the teaching quality of general practice in the future.

【Key words】 General practice；Clinical thinking ability；Evaluation system；General residents；Delphi method

全科医学是一门旨在为社区和家庭提供全面、系统的医疗服务的学科［1］，其要求全科医师具备“以患者为中心”的临床诊断和治疗技能，并且强调以人文关怀、综合治疗、持续关怀和负责任的态度来照顾患者。目前，培养高素质的全科医生已经成为我国医疗改革的关键任务［2］。2014年，原国家卫生计生委员会发布《住院医师规范化培训管理办法（试行）》，强调将培养住院医师的能力作为重中之重，并将培训内容和标准细化到各个医学专业，从而标志着我国住院医师培训制度的正式实施［3］。2018年，国家卫生计生委发布了一项新政策，明确指出，为了提高全科医学住院医师的专业水平，各综合医院应当建立自己的全科医学科，以满足相关的培训需求［4-5］。临床思维是临床医生在诊治疾病的过程中，对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动，从而认识疾病的本质［6］。临床思维能力培养是医学教育的核心，更是全科住院医师规范化培训的核心［7］。基于全科专业的自身特点，全科思维有其独特性，强调以人为中心，本着“生物-心理-社会”医学模式为患者提供一种可及性、连续性、综合性、团队性医疗服务［1］。随着时代的进步，我国全科住院医师的实践教学模式已不再局限于传统方法［8-10］，而是开始探索更加先进的方法，为更好地反映全科临床住院医师的临床思维能力，必须建立一套完善且全面的评价标准，以便更好地支持和促进我国社区卫生服务的发展。但由于三甲医院全科医学科开设年限较短，综合医院培养全科住院医师经验有限，目前没有适用于评价全科住院医师临床思维能力的方式方法。因此本研究拟以岗位胜任力为导向，通过德尔菲法（Delphi法）构建一套全面而有效的评估全科住院医师临床思维能力的指标体系。以期帮助教师更好地了解住院医师的能力水平，并有针对性地采取措施改进，从而提高全科医学实践教学质量，培养高质量住院医师。

1 资料与方法

1.1 指标选择

于2021年12月—2022年2月，成立北京大学第三医院全科医学科教学课题小组，小组由2名主任医师，1名主治医师，1名住院医师组成，主要负责问卷制定，专家遴选，问卷发放回收及结果统计分析。成员回顾国内外全科住院医生临床思维能力相关研究及全科住院医师规范化培训内容与标准。以“全科医学科”“岗位胜任力”“住院医师评价体系”等为检索词，进行国内外文献检索，除去重复获得文献和相关较小文献，最终形成由14篇文献组成的参考文献池［5，8-20］。课题小组基于文献讨论全科住院医生临床思维能力体系内容，并围绕着“全科住院医师岗位要求、全科医师胜任力、全科住院医生临床思维能力评价”等题目对10名教育教学领域专家、2名全科教育教学专家、3名全科住院医师指导教师、4名全科住院医师进行半结构化访谈，初步设计形成了由5个一级指标、30个二级指标组成的评价体系前期条目。研究经北京大学第三医院伦理审查委员会批准（2022-108-02号）。

1.2 专家遴选

（1）熟悉我国医学住院医师教育及全科医学科学研究相关理念；（2）熟悉循证相关知识或具有循证实践经验；（3）所属单位同时包含教学医院和基层医院；（4）硕士及以上学历；（5）自愿参加本研究。

1.3 专家咨询

本研究采用Delphi法进行专家咨询，通过电子邮件联系专家，采用问卷星生成电子二维码发放问卷，请专家在2周内回复，以确保问卷的可靠性。专家咨询问卷由三部分构成。第一部分为致专家信，包括研究目的、研究内容、研究概念和咨询流程。第二部分为全科住院医师以岗位胜任力为导向的临床思维能力评价量表，请专家根据每个条目的重要性，采用Likert 5级评分法进行评分，具体评分规则为：1分代表非常不重要，2分代表不重要，3分代表较一般重要，4分代表重要，5分代表非常重要。第三部分为专家的自我评价部分，包括专家的年龄、单位、专业、学历、职称、工作年限、对本研究相关问题的熟悉程度及判断依据。研究小组于2022年1—2月进行了问卷的发放与回收，每轮咨询结束后，研究小组对咨询结果进行讨论、整理和分析，并反馈给专家，调整问卷内容并进入下一轮。本研究不设置固定轮次，而是以是否达成共识条件决定咨询次数。

1.4 专家积极性和权威程度的量化

专家积极性可以反映专家的感兴趣程度和关注程度，采用每一轮问卷的回收率表示，回收率越高表示专家积极性越高。专家的权威程度（Cr）是影响评价结果准确程度的关键指标，其评估标准是基于判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）的算术平均值，即Cr=（Ca+Cs）/2，Cr≥0.7即认为研究结果可靠。本研究中将判断依据分为4个维度，分别为理论分析、实践经验、参考国内外文献和直觉。每个维度又根据对专家判断影响程度的大小分为大、中、小 3个层次，分别赋值为：理论分析（0.3，0.2，0.1），实践经验（0.5，0.4，0.3），参考国内外资料（0.1，0.1，0.1），直觉（0.1，0.1，0.1）。熟悉程度的分层及赋值分别为非常熟悉（1.0）、较熟悉（0.8）、一般熟悉（0.5）、不太熟悉（0.2）、不了解（0.0）。

1.5 指标筛选

本研究采用条目重要性算数平均数（Mj）、满分率（Kj）和变异系数（CV）来进行指标筛选，纳入的界定标准为Mjgt;4.0、Kjgt;20%、CVlt;0. 25，三项中两项以上不符合的条目将直接删除，仅一项不符合的指标则结合专家意见进行修改或筛选。

1.6 权重确定

通过层次分析法构建判断矩阵，制定《全科住院医师以岗位胜任力为导向的临床思维能力评价量表》权重咨询表，将二层结构模型中的各因子进行比较，并在最后一轮问卷中请专家根据自己的判断进行量化，计算一、二级指标的权重系数，最终对结果进行一致性检验，以此来评估住院医师的临床思维能力体系各项指标权重。

1.7 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示，计量资料以（x-±s）表示。采用变异系数和肯德尔协调（Kendall's W）系数表示专家意见的离散程度，并对专家协调系数进行χ2检验，以Plt;0.05为差异有统计学意义，表明专家评估协调性好。使用yaahp10.1软件进行层次分析，计算各级指标的权重系数，并对结果进行一致性检验，检验水准α=0.05，若一致性比率（CR）lt;0.1，表明权重分配合理，一致性良好。

2 结果

2.1 咨询专家基本情况

邀请12名专家进行专家咨询，专家的平均年龄为（47.6±6.8）岁，均从事住院医师临床相关教学工作≥10年，从事全科医学临床及教育的专家9名、从事三甲医院教学工作的专家3名，高级职称11名、中级职称1名，博士研究生8名、硕士研究生4名。

2.2 可靠性分析

2.2.1 专家积极性：本研究的第1轮问卷调查中，共收到了12份问卷，其中有12份被成功回收，回收率达到100.0%。同样，第2轮发放问卷12份，回收12份，回收率为100.0%。

2.2.2 Cr：专家权威系数为（0.850±0.136），Cr较高，其中Cs为（0.76±0.215），专家判断依据为（0.93±0.077）。

2.2.3 专家意见协调系数：一级条目的Kendall's W系数为0.299，P=0.006；二级条目的Kendall's W系数为0.189，Plt;0.001，其协调系数检验均有统计学意义，协调程度高，见表1。

2.2.4 专家询函结果：两轮咨询后专家咨询意见基本一致，各条目的重要性赋值均数gt;4分，满分率均gt;20%，变异系数均lt;0.25，所有指标符合纳入标准，结合专家咨询意见，经课题小组讨论后全部保留（表2）。

2.3 权重计算及一致性检验

通过层次分析法确定各级指标的权重，各判断矩阵的CR值均lt;0.1（表3），一级指标的权重分别为临床知识学习及扩展（0.198）、资料采集利用（0.198）、诊断分析能力（0.227）、治疗决策能力（0.227）、沟通与协作能力（0.150），二级指标权重结果见表4。

3 讨论

3.1 建立全科住院医师临床思维能力体系的重要性

住院医师规范化培训对于提高医疗质量极为重要，全科医学作为临床二级学科，有迥然不同于其他专科的特点。随着基层医疗卫生服务正面临着比以往更高的要求，全科医学需要把患者及其健康看成一个整体，注重患者及其健康问题的背景和关系，为患者、家庭和社区的需要提供整体服务或协调提供多学科服务。我国全科住院医师的评价体系既要参考国外的实践经验，也要符合中国国情，目前部分综合医院对全科住院医师教学方法进行了探讨，例如以案例为基础的教学（CBL）联合多学科联合（MDT）教学法、HALC式（分层递进，融合交叉，垂直教学，循环提升）教学法等［9，12-13］，亦有借鉴美国家庭医师住院医师培养的“邵医模式”［10，14］。但对于全科医师临床思维评价体系的探索目前相对有限。国外重视医师岗位胜任力的培养［15-17］，美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）提出全科医学住院医师需具备 6 项胜任力，分别为患者照护、医学知识、基于实践的学习和提高、人际沟通技巧、职业素养和基于系统的实践，并开发Milestone评估框架体系，值得借鉴［18］。国内研究中，陆萍等［19］通过Delphi法构建了一套家庭医生岗位胜任力指标体系，涉及基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人文执业能力、人际交往能力、教育学习能力、综合管理能力6个方面，但此评价体系多关注全科医师的社区卫生服务工作能力，而非全科医师临床思维能力；邱艳等［20］通过Delphi法建立了全科临床硕士能力评价体系，此体系多侧重全科医师的科研能力而非临床能力。因此探索一套有效且便于推广的全科住院医师临床思维能力体系意义重大。

3.2 本研究的科学性

本研究体系的建立是严格按照德尔菲研究的CREDES指导原则进行［21］，通过文献检索建立全科住院医师临床思维能力指标体系的基本框架，通过2轮Delphi专家咨询进行指标筛选及优化，并对指标进行权重估计和评价标准的修改，最终构建形成包含5个一级指标、30个二级指标在内的评价模型。参与评价的专家包括12名专家均来自不同医院的高年资、高职称的全科医学科专家和医学教育教学专家，所有专家从事医学教育教学超过10年以上，其中有9名专家从事全科医学临床及教育相关工作5年以上，十分了解全科医学科住院医师的专业能力情况及培训需求，增加了评价体系指标筛选的可信度。两轮问卷的有效回收率都是100.0%，说明专家对本研究的积极性较高；关于全科住院医师临床思维能力指标体系需求的Cr为0.85，具有一定的权威性和代表性；专家协调系数的Plt;0.001，专家意见较为统一。

3.3 全科住院医师临床思维能力评价体系内容

本研究通过应用Delphi法对全科住院医师临床思维能力评价体系的各项指标进行函询，明确了各个指标不同的评估重点方向。在一级指标中包括临床知识学习及扩展、资料采集利用、诊断分析能力、治疗决策能力以及沟通与协作能力五大维度，在层次分析中五大维度的权重分别为0.198、0.198、0.227、0.227、0.150，CRlt;0.1，由此可见层次分析的结果有较不错的一致性，即权重的分配也是较为合理的。五大维度中所涵盖的内容也与美国Milestone评估框架体系涵盖的内容基本一致［12］。作为全科医师，首先需要学习掌握从事全科医学科所需要的足够广度的医学知识。由于全科患者多为多病共存患者，症状错综复查，需要全科住院医师在学习的基础上，通过实践提高资料采集利用和诊断分析能力，评估与患者健康问题相关的临床证据，得出正确的诊断结论。在治疗决策方面，全科住院医师需以患者为中心，应用生物-心理-社会医学模式，强调个性化的患者照顾。最后在沟通与协作方面，全科住院医师不仅要通过沟通了解患者需要，更需具备督促患者、家属进行疾病管理和健康促进的能力。值得注意的是二级指标中权重排名第一的评价指标为：从不同角度进行鉴别诊断，掌握不同疾病之间的鉴别要点，尽量避免或者减少误诊、漏诊。全科住院医师是未来社区卫生服务中心医师的主力军，不仅承担着基本医疗卫生服务，同时还是实施社区向三级医院转诊的主要决策人，这就需要全科医师能够准确地鉴别诊断，识别危急重症，评估转诊的必要性，避免延误患者病情。

4 小结

本研究在胜任力理论的基础上，通过Delphi法成功构建了全科住院医师以岗位胜任力为导向的临床思维能力评价体系，经过对结果数据分析可知专家对本次指标设置的意见基本一致，且具有较高的权威性和科学性，为今后培养高质量全科住院医师，提升全科医学实践教学质量提供了参考依据。从全科住院医师的临床思维能力出发，使用Delphi法建立针对全科住院医师能力的评价工具，较之前的研究有所创新。目前该评价工具已应用于北京大学第三医院全科住院医师教学工作中，评价全科住院医师入科前后临床思维能力，但此评价工具未得到更广泛应用，后续需要运用该评价工具选择更多住院医师培训基地的住院医师进行实际应用和分析，在实践过程中不断修改完善，使评价体系能更加科学全面。

作者贡献：宋一帆负责设计研究方案，研究过程实施，数据收集与整理，统计学分析，绘制图表，论文起草；韩庆烽负责提出研究思路，设计研究方案，论文的修订；肖卫忠负责提出研究思路，获得项目支持，文章的质量控制与审查，对文章整体负责；杨振华负责研究的构思与设计，研究过程实施的监督管理，对文章整体负责。

本文无利益冲突。

宋一帆https：//orcid.org/0009-0006-6114-6961

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（收稿日期：2023-04-10；修回日期：2024-09-12）

（本文编辑：王世越）