“大、小、重、慢”疾病定义与全科医生“4善”定位的探讨

【摘要】 随着我国医药卫生体制的深度改革，特别是分级诊疗制度的推进，全科医生在基层医疗保健体系中的角色日益重要。全科医生不仅是居民健康的第一道防线，更是常见疾病预防、诊断、治疗及健康教育的关键执行者。国家对全科医生提出了“小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管”的临床定位。本文通过问答形式，分析“小、大、重、慢”疾病的分类与全科医生的“4善”定位，探讨全科医生在新医改时代下的重要职能及挑战。访谈者认为虽然分级诊疗制度旨在优化医疗资源配置，但在实践中仍面临“大、小、重、慢”疾病分类的模糊性和基层医疗资源的不均衡分配等问题。全科医生在这个体系中扮演着至关重要的角色，其需要具备综合的临床诊疗能力，并与专科医生共同制定临床判断标准和诊疗标准。为了应对这些挑战并充分发挥全科医生在现代医疗体系中的作用，迫切需要对全科医学教育和实践进行进一步改革与优化，同时强化全科医生的角色定位，以确保在提升医疗服务质量和效率的同时，实现公平和可持续的健康保障体系。

【关键词】 全科医学；全科医生；分级诊疗；医疗体系改革；疾病分类；医疗资源优化

【中图分类号】 R-05 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0069

Discussion on the Definition of \"Major，Minor，Acute，Chronic\" Diseases and the Positioning of \" 4 Virtues\" by General Practitioners

LI Min1，2，WANG Zhong1，2*

1.Department of General Practice，Beijing Tsinghua Changgung Hospital，School of Clinical Medicine，Tsinghua University，Beijing 102218，China

2.Department of General Practice and Health Medicine，Beijing Tsinghua Changgung Hospital，Beijing 102218，China

*Corresponding author：WANG Zhong，Chief physician/Professor；E-mail：wangzhong523@vip.163.com

【Abstract】 With the deep reform of China's medical system，especially the advancement of the tiered diagnosis and treatment system，the role of general practitioners in the primary healthcare system has become increasingly significant. General practitioners are not only the first line of defense for residents' health，but also key executors of disease prevention，diagnosis，treatment，and health education. This article analyzes the classification of \"major，minor，acute，chronic\" diseases and the \"4 virtues\" positioning of general practitioners（namely adept at treating minor illnesses，identifying major illnesses，referring acute illnesses，and managing chronic illnesses），exploring the crucial functions and challenges of general practitioners in the era of new medical reform. The article points out that although the tiered diagnosis and treatment system aims to optimize the allocation of medical resources，it still faces challenges such as the ambiguity of the classification of \"major，minor，acute，chronic\" diseases and the uneven distribution of primary healthcare resources. General practitioners play a vital role in this system，needing comprehensive clinical diagnostic and treatment capabilities，and to establish clinical judgment standards and treatment protocols in collaboration with specialists. To address these challenges and fully leverage the role of general practitioners in the modern medical system，urgent reforms and optimizations in general medical education and practice are needed，along with strengthening the role of general practitioners，to ensure the improvement of medical service quality and efficiency while achieving a fair and sustainable health security system.

【Key words】 General practice；General practitioners；Hierarchic healthcare；Medical system reform；Disease classification；Medical resource optimization

随着我国医药卫生体制的深度改革，分级诊疗制度逐渐成为推动医疗服务优化与公平分配的关键，在这一背景下，全科医生的角色及其在基层医疗保健体系中的定位显得尤为重要［1］。“分级诊疗落地之日，就是医改成功之时”，这是在2019年十三届全国人大第二次会议“部长通道”上，中华人民共和国国家卫生健康委员会原主任马晓伟针对中国医疗体系改革的深远影响所发表的见解［2］。这一观点不仅强调了分级诊疗体系的重要性，也为全科医生在新医改时代下的角色定位提供了深刻的启示。随着我国人口老龄化和对医疗需求的不断提高，医疗服务体系的承载能力成为政府和社会关注的焦点之一。特别是在面对如“大、小、重、慢”等不同类型疾病时，系统的应对能力尤显重要。

“基层首诊、分级诊疗、急慢分治、上下联动”作为我国政府对医疗服务系统的顶层设计，其旨在优化医疗资源配置，通过强化基层医疗服务和建立有效的分级诊疗体系，实现资源的最大化利用，缓解综合医院的医疗压力［3］。但现状仍然是综合医院医疗负担普遍过重以及基层医疗卫生机构医疗资源利用不足。究其原因，是在社会层面缺乏共识——哪些疾病需要在基层医疗卫生机构就诊，哪些疾病需要到三级医院就诊［4］。无论是城市社区卫生服务中心还是乡镇卫生院，都曾被赋予了“六位一体”的服务属性，这“六位一体”包括基本医疗、公共卫生、预防保健、健康教育、计生指导和康复服务，涵盖了从疾病预防到治疗、再到康复的全

过程［5］。尽管“基本医疗”被视为六大核心任务之一，但自从20世纪80年代中国开始发展全科医学以来，对于“基本医疗”的具体定义一直缺乏明确界定［6］。意识到这一偏差后，在21世纪初我国卫生管理部门对此进行了修正，提出“加强基层医疗服务能力提升”的要求，因此，在“小病看社区，大病去医院”的功能定位背景下，理解“四善”以及明确“大、小、重、慢”疾病定义是提升医疗服务质量和效率的关键问题。

问题1：“4善”的定位是什么？

2020年9月《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》［7］进一步深化了对基层全科医生临床服务的功能定位，即“4善”：“小病善治、大病善识、急病善转、慢病善管”。之所以提出“4善”是因为基层全科医生在医疗服务体系中扮演着至关重要的角色，其是居民健康维护的第一道防线，是居民健康的守门员，也是居民常见病、多发病及初发症状诊疗的第一站。作为全科医学发展较好的英国，对医疗服务中的“Primary Care”的解读是“First Contact”，即第一次接触（患者）或首诊，而非国内理解的“基本诊疗”［8-9］。

“以患者为中心”的现代医学模式要求医生不仅要看病，还要把患者看作完整的人，提供全方位的照顾，“小病善治、大病善识、重病善转、慢病善管”是全科医生常见的诊疗思维方法。近年对全科医生岗位胜任力研究显示医疗服务和公共卫生为主要岗位胜任力，且医疗能力中对诊疗急救、转诊能力要求较高。“4善”定位诊疗服务理念为基层医疗和分级诊疗政策的实施提供了科学依据和决策支持，然而，在“大病、小病、重病、慢病”的分类与分级上，不同人群和不同专业之间存在着理解上的差异。实践过程中，“重病、慢病”尚可以参照已有定义或标准，但如何有效区分“大病”与“小病”是临床实践中的难点，且同一种疾病在疾病发展的全过程中可以既属于“慢病”“小病”，发生变化之后又是“重病”“大病”，很难截然分开，所以需要专业人员的准确判断、区分。

问题2：全科医生“4善”定位应对原则的意义是什么？

为了更好地理解全科医生“4善”原则的重要性，首先需要认识到全科医学在现代医疗体系中的独特地位。全科医生作为居民（患者）健康管理的第一接触点，承担着疾病预防、诊断、治疗和健康教育的综合责任［10］。疾病的发生与发展是一个动态过程，全科医生在这一过程中扮演着关键的角色，这一角色不仅包括疾病的早期识别和干预，还涉及持续的管理和患者教育，以促进最佳的健康成果［11］。全科医生在划分“慢病”“重病”“大病”“小病”时，要考虑到疾病所需的医疗资源和可能的转归。“慢病”“重病”易于理解，但“大病”和“小病”的界定，在医学领域并没有明确的定义，且在相关的文献和学术资料中也难以找到确切的描述。这种模糊性导致了对“大病”和“小病”的理解在不同人群中存在差异。在大众的认知中，“大病”常被理解为较严重疾病；在保险行业，“大病”一词通常指需要大量医疗费用的疾病，这类疾病常需要长期且复杂的治疗，对患者及其家庭造成巨大的经济和心理负担［12］。“小病”通常被理解为不会对生命造成威胁，并且在短期内可以恢复健康问题。这些疾病通常较为简单，患者恢复速度快，但仍需合理的医疗干预以避免并发症［13］。“4善”定位概括了对基层全科医疗服务的几个重要原则：

◆ “小病善治”意味着应迅速、有效地对常见症状、常见病、多发病、轻微伤进行处理，防止其演变成更严重的疾病［14］。

◆ “大病善识”意味着对患者影响大、需求资源多、花费巨大的疾病，需要准确识别，以便及时选择合适的诊疗机构，及时有效诊治。

◆ “重病善转”意味着在面临危及生命、致残等危重疾病时，应能迅速、安全转诊至适合抢救和专科治疗的医疗机构，确保患者得到最佳救治［15］。

◆ “慢病善管”意味着对慢性疾病需开展与专科原则一致的持续、综合的管理，提高患者生活质量。

问题3：“大病”“小病”如何界定？

在我国，医疗发展水平的地区差异显著，这不仅反映在高等级医疗中心的分布上，也反映在基层医疗卫生机构的配置和功能上。部分医疗资源配置较高的基层卫生医疗机构可开展的疾病诊疗范围较广，诊疗服务能力也较强，其纳入所谓的“大病”范畴会缩小，向上级医院转诊的概率也随之降低。相反，更多的基层医疗卫生机构医疗资源配置较匮乏甚至缺如，其诊疗服务能力较低，能有效开展的疾病诊疗范围非常小，甚至部分“小病”都难以完成诊疗［16-17］。

◆ 按疾病特点分类

（1）病情严重程度和进展速度：从疾病对生命威胁的角度来看，“大病”通常指具有严重性、对人体健康造成重大危害，乃至威胁患者生命的疾病。而“小病”通常指比较轻微，通过简单的处理（甚至不需要处理）就可以康复，如果不引起其他并发病症，很少危及生命的疾病。（2）病程与并发症：“大病”的病程通常更加持久，患者可能需要数月甚至更长时间的治疗才能达到痊愈。“小病”通常症状短暂，经过一段较短的恢复期就能恢复健康。另外，“大病”常有更高的复发率和并发症，需要长期观察和管理。“小病”复发率和并发症通常较低。（3）疾病治疗方式：“大病”的治疗常需要专业的医疗设备和技术，可能包括手术、化疗、放疗等复杂的医疗程序。而“小病”的治疗通常比较简单，一般通过口服、肌注或输入药物或者简单的物理治疗就可以得到缓解。“大病”患者可能需要住院治疗，甚至可能需要ICU等特别护理单元的监护。而“小病”通常可以在门诊完成治疗［18］。（4）疾病管理方式：“大病”常需要长期综合，甚至终身的医疗管理，包括定期的检查、评估，药物治疗、生活方式的调整等。“小病”的管理通常较为简单，一般仅需短期的基础治疗和适当的照护即可。从患者教育需求看，“大病”通常需要患者和家庭进行长期的疾病管理，需要学习和理解大量的医疗知识，“小病”的教育需求通常较小。（5）疾病预后转归：“大病”的预后常不易确定，可能会导致长期或终身的健康影响，甚至随时有生命危险。“小病”的预后通常比较好，一般能完全恢复。“大病”常会遗留身体残疾或功能损害，或长期需要药物来控制疾病。“小病”在治愈后，通常不会留下长期的健康影响［19］。

◆ 按医疗资源配置分类

（1）医疗费用：“大病”的治疗通常会产生较高的医疗费用，对于绝大部分人来说可能会构成重大的经济负担。“小病”的治疗费用通常较低，容易被普通家庭承受。在这方面，全科医生通过及时诊断和合理治疗，可以有效减少不必要的医疗费用，从而在控制“大病”造成的经济负担方面发挥关键作用。（2）医疗设备：“大病”诊疗过程通常需要专业的、复杂的、昂贵的医疗设备。“小病”的诊断和治疗通常只需要基本的医疗设备。（3）医疗药品：“大病”治疗过程通常需要某些特殊的、专业的药品。“小病”治疗通常只需基本药品，甚至不需药物干预治疗。全科医生在药品选择上扮演关键角色，既要确保有效治疗，又需注意减少不必要的药物治疗，以避免过度医疗［20］。（4）医疗团队：“大病”可能需要多学科的专业团队进行诊疗和管理。“小病”如感冒、轻度皮疹等则可能只需要全科医生或单一科室医生的诊断和治疗。在这种多学科团队中，全科医生常扮演协调者的角色，确保各专业间的有效沟通和协作，以提供综合而连续的患者诊疗服务［21］。

问题4：“4善”定位分类未解决的问题是什么？

在探讨全科医学在现代医疗体系中的角色时，必须首先明确“4善”定位的具体含义和挑战。由于“4善”定位的定义和标准存在模糊性，其目前仅能描述疾病的一般性特征，而在实际临床实践中，这些特征常存在交叉和重叠。因此需要全科医生有综合、全面的临床诊疗能力，并有与综合医院专科医生（科室）共同的临床判断标准和诊疗标准。为解决这些问题，全科医生的角色需要重新界定和强化。

◆ 在“4善全科医生定位”的前提下，首要任务是将“大、小、重、慢”的定义具体化，超越其抽象的概念层面，实现在临床实践中的具体应用。

◆ 需要系统研究“基层医疗服务”的任务和资源配置。

◆ 全科医学的教育体系和继续教育计划也应随之调整，以应对这些新的定义和标准的实施。

◆ 需要系统性地梳理基层医疗任务和配置下的全科医学定位和医疗服务能力（岗位胜任力）需求，根据相关岗位的职责完善全科医生需要掌握的基本能力框架，并对全科医生进行有针对性的培养，不仅需要明确“4善”定位的具体含义，还需要明确具体的知识、理念和技能等方面的内容。

小结

本文深入探讨了我国医药卫生体系改革中全科医生角色的重要性，特别是在实施分级诊疗制度和应对各类疾病中的核心地位。全科医生在“大、小、重、慢”疾病管理中的“4善”定位（即善于治疗小病、识别大病、转诊重病和管理慢病）旨在提高医疗服务的效率和质量，优化资源配置，降低医疗负担，并提升患者满意度。然而，现实中存在的诸多挑战，如疾病分类的模糊性、医疗资源分配的不均等，以及全科医学教育和实践中的局限性，均需被认真考虑和应对。为了充分发挥全科医生的作用，需要明确和具体化“大、小、重、慢”疾病的分类，加强全科医生的临床诊疗能力和跨学科协作能力，同时，全科医学的教育体系也应进行相应的调整和完善。这不仅是对全科医生个人职业发展的要求，更是对整个医疗体系优化和社会公众健康福祉的重要保障。

本文无利益冲突。

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（收稿日期：2024-02-01；修回日期：2024-08-30）

（本文编辑：王世越）