共病药物治疗决策——全科医生接诊病案研究

【摘要】 慢性病共病患者常联合使用多种药物，疾病与药物之间潜在的复杂相互作用使全科医生面临着难以合理评估共病药物治疗获益与风险的决策困境。本文以1例在社区卫生服务中心就诊的慢性病共病患者为例，展示和阐述了全科医生运用共病药物治疗决策框架进行科学决策的过程，并基于阿里阿德涅原则为共病管理过程提出的多阶段目标，分析了全科医生在评估、沟通与制定治疗方案等方面的要点和注意事项。希望本文可以为改善社区慢性病共病药物治疗决策的质量提供借鉴。

【关键词】 慢性病共病；接诊；全科医生；药物治疗决策；病例报告

【中图分类号】 R 36 【文献标识码】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0273

Medication Decision-making for Patients with Multimorbidity——Study on Medical Records in Consultation of General Practice

LUO Yuan1，2，XU Zhijie1，XIA Yu3，SHI Jiana4，JIANG Zhizhi2，ZHOU Xinmei1，ZHAO Yang5，6*，TONG Yuling1*

1. Department of General Practice，the Second Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310009，China

2. Xiaoying Community Health Service Center of Shangcheng District，Hangzhou 310009，China

3. Department of General Practice，Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036，China

4. Department of Pharmacy，Zhejiang Provincial People's Hospital（People's Hospital of Hangzhou Medical College），Hangzhou 310014，China

5. The George Institute for Global Health，University of New South Wales，Sydney 2050，Australia

6. School of Population and Global Health，University of Melbourne，Melbourne 3010，Australia

*Corresponding authors：ZHAO Yang，Researcher/Doctoral supervisor；E-mail：Wzhao@georgeinstitute.org.cn

TONG Yuling，Chief physician/Master supervisor；E-mail：tongyl0313@zju.edu.cn

【Abstract】 Patients with multimorbidity often require the concomitant use of multiple medications，presenting general practitioners（GPs）with the dilemma of assessing the benefits and risks due to complex and potential interactions between diseases and medications. This article takes one case of a multimorbid patient at a community health service center to illustrate and elucidate the process by which GP employs a medication decision-making framework for multimorbidity（MDMF）. Furthermore，by examining the multi-stage goals set by Ariadne principle in the process of multimorbidity management，this article analyzes the key points and considerations for GPs in the assessment，communication，and making treatment plans，thereby offering reference to improve the quality of medication decision-making for patients with multimorbidity in the community.

【Key words】 Multiple chronic conditions；Consultation；General practitioners；Medication decision-making；Case reports

共病患者常联合使用多种药物，疾病与药物之间潜在的复杂相互作用使全科医生面临着难以合理评估共病药物治疗获益与风险的决策困境。本文旨在通过案例研究展示全科医生如何评估患者用药的潜在获益、负担与风险，如何与患者共同决策药物治疗方案；同时，分析全科医生在评估、沟通与制定治疗方案等方面的要点和注意事项，从而为改善社区慢性病共病药物治疗决策的质量提供借鉴。

1 病例简介

患者，男，45岁，确诊“高血压1级（中危）”5年、“高尿酸血症”3年，能规律使用药物控制，血压、尿酸控制稳定。患者自患病以来精神状态可，胃纳、睡眠可，二便正常，无体质量明显下降。既往吸烟史15年，10支/d，否认饮酒嗜好；腹型肥胖，喜食油腻；否认药物食物过敏史；个人史及家族史无殊。1个月前体检发现“颈动脉斑块”“血糖升高”（空腹血糖6.1 mmol/L，糖化血红蛋白6.0%）。既往用药史：氨氯地平片5mg，口服，1次/d；美托洛尔缓释片47.5 mg，口服，1次/d；苯溴马隆50 mg，口服，1次/d，能规律使用上述药物。今为求继续慢性病治疗，来我院门诊。

诊前测体温：36.5 ℃，脉搏71次/min，血压129/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高176 cm，体质量73 kg，腰围95 cm。

全科医生需要考虑的问题：

（1）针对该患者，如何评估患者用药的潜在获益、负担与风险？

（2）如何与该患者共同决策药物治疗方案？

（3）从该案例中得到哪些启示？

2 基于共病药物治疗决策框架（MDMF）的全科接诊案例

2.1 健康问题回顾

全科医生：崔先生，早上好！最近身体怎么样，这次来需要我做什么？

患者：罗大夫，我又来开药了。还有上个月体检报告出来了，很多指标不太好啊！

全科医生：我看看您在用的药。您有高血压，每天服用氨氯地平和美托洛尔缓释片，同时因为尿酸高，在吃苯溴马隆，您看是这样吗？（开具处方药物通常是共病患者最直接的需求，全科医生可以从核对既往用药史入手，并准备开始回顾患者当前健康问题。）

患者：对，这些药我用了好几年了，血压、尿酸控制得也还不错。但上个月体检，上面说我有颈动脉斑块，而且血糖也超标了，这我该怎么办啊？

全科医生：别着急，我先看看您的报告吧。（翻阅报告）从体检报告来看，您近期的血压、尿酸控制得都不错，这也反映出您平时在好好吃药，注重自身健康，这一点做得非常好；但是超声做出来，您双侧颈动脉已经出现了斑块；空腹血糖也偏高了一些，达到了6.1 mmol/L，但代表近3个月血糖平均水平的糖化血红蛋白还是正常的。（对于患者良好的依从性应进行表扬和鼓励，然后引出此次就诊的目的。）

患者：是呀，罗大夫，您看看这要不要紧的？

全科医生：目前来看，指标虽然有异常，但还处在比较初期的一个阶段，我们需要结合您自身的总体情况，在药物和生活方式上做一些调整，来延缓病情的发展。您最近的饮食、运动情况怎么样？（在“健康问题回顾”阶段，全科医生除明确患者本次就诊的主要问题外，还应收集患者的社会经济状况、健康行为和心理状况等可能影响疾病和用药的其他因素信息。）

患者：得了高血压以后，我平时吃得还是比较清淡的，咸菜、酱菜少吃了，因为尿酸高，海鲜也基本不吃，就是肉还是喜欢吃的，还喜欢吃“五花的”，香烟少吸了一点，全部不吸还是做不到的。每天上下班走走，五六千步还是有的。

全科医生：比之前还是有改善的，我看您比上次来好像瘦一些了，体重减少了多少？睡眠和情绪呢？

患者：上次到现在就减了三四斤。就是最近血管斑块的事情让我有点心烦，特别是周围有人说斑块掉下来要中风的，我睡眠质量就不高。罗大夫，我这个斑块，您说我需要再加药吗？

2.2 用药综合评估

全科医生：斑块确实与我们说的脑卒中有一定的关系，

但脑卒中是可以预防的。因为您报告上显示的是混合斑块，结合您目前的血脂水平低密度脂蛋白3.1 mmol/L，高密度脂蛋白1.8 mmol/L，的确可以加用药物来治疗的，我们一起来看看您是否适合增加一种药物吧。

患者：我现在已经吃3种药了，罗大夫！要是再增加的话，会不会我吃的药太多了？

全科医生：您目前吃的两种药是控制血压的，还有一种药是帮助您降尿酸的，这些药物已经吃了3年多了。您觉得药物过多，是哪方面有负担呢？费用上？担心副作用？还是其他什么方面呢？（患者疾病史、用药史和治疗负担是用药评估的核心内容，可通过病历和询问获取信息。）

患者：费用上没问题的，国产药物本身价格不高，还都能进医保，自己几乎不用出钱。主要还是担心药吃多了有副作用。

全科医生：担心药物副作用是对的，但和药物副作用相比，疾病能否控制好、以后得大病的风险是否被降下来更为重要。那之前三种药物吃了3年时间，您觉得怎么样？

患者：我自己也没觉得有什么不舒服，血压、尿酸都控制得不错，所以我坚持吃。罗大夫，我就问问，我吃的这些药，不会导致我现在血糖升高吧？

全科医生：崔先生，您现在的这些问题，血压高、尿酸高、血糖高、动脉斑块，都是常见的慢性病。其实慢性病的形成是多种原因相互作用和影响的，比如遗传、年龄、生活习惯、工作压力、环境因素等等，同时不同疾病之间相互影响，比如血压控制不好，容易产生颈动脉斑块，这也是我们要把多个危险因素都要控制的原因。您目前所吃的药物里面，理论上美托洛尔缓释片有可能对血脂、血糖代谢有影响。（用药综合评估的不仅要关注药物本身的不良反应，还需要评估药物和疾病、药物和药物之间的潜在相互作用。）

患者：您是说我出现斑块和血糖高，有可能是因为吃了美托洛尔？

全科医生：您服用美托洛尔的剂量不大。还记得当时我们为什么选择用这个药么？（药物副作用是部分患者的主要用药偏好，全科医生可以回溯病史，以求和患者共同评估用药获益和风险。）

患者：这个我还记得的，我每次来医院心跳都比较快，平时也比较容易紧张，一有事情血压容易高，所以就加用了这个药。用到现在，半年了，我静下来心跳确实没超过80（次/min）了，睡觉也比以前好一点。

全科医生：是这样，有一些研究发现美托洛尔这类β-受体阻滞剂对血糖、血脂代谢有影响，但您目前的血脂水平属于轻度升高的一个情况。我们完全可以通过饮食、运动来抵抗这个影响，比如最近您体重减轻了，就会有正面的作用。

患者：对，我体重是控制住了。那么罗大夫，我还是需要增加控制斑块的药？

全科医生：这个我们可以讨论下，因为涉及要不要增加药物。我想先问一下，您目前服用三种药物有没有觉得有困难。（在与患者共同决策前，全科医生还需要对患者进行服药依从性及其阻碍因素的评估。）

患者：我每天早上吃药，我妻子会提醒我，倒没觉得有特别困难的。

2.3 医患共同决策

全科医生：您妻子是蛮关心您的，所以如果增加药物，相信有她的帮助，您也会有很好的用药习惯。

患者：对，我刚开始吃药都靠她监督的。那您说要是现在要增加什么药呀，我肯定回去又要跟她“汇报”的。

全科医生：目前来讲，低密度脂蛋白是斑块形成的主要成分，我们需要将低密度脂蛋白控制在目标范围内。降低低密度脂蛋白最常用的药物是他汀类药物，比如“阿托伐他汀”“瑞舒伐他汀”，您听说过吗？当然我们也有其他的药物选择。（全科医生进行开放性提问，让患者充分阐述自己偏好和观点。）

患者：这个他汀啊，我还真听说过。有些人说，吃了他汀，会损伤肝功能，是这样吗？

全科医生：临床试验、临床实际应用中有损伤肝功能的情况，但数量很少，常规剂量下1 000个人服用他汀可能只有2～6例出现肝功能损伤，还有少部分患者会出现肌肉酸痛的情况。所以服用他汀之后我们会定期监测肝功能、肌酸激酶等，如果出现相关损伤，及时调整药物后是可以恢复的。（提供给患者客观而形象的科学数据和药理知识，帮助其自主做出选择。）

患者：哦，原来这样呀！那还有人说，他汀用久了血糖也会高，我这个血糖再高不会变成糖尿病吧？到时候还要吃糖尿病的药，那这个药可真是越吃越多了。

全科医生：您目前空腹血糖略高于正常水平，只要定期监测血糖并注意饮食锻炼，其实不必太过担心。有的人长期吃他汀的确有可能升高血糖，但这种影响因人而异，且大部分情况下不显著，但降低低密度脂蛋白水平的心血管获益还是明确的，目前他汀是指南推荐的降低低密度脂蛋白首选的方案。（正视并告知患者用药的潜在风险，给出临床专业建议。）

患者：我还是非常担心用他汀类药物。罗大夫，您刚才说还有其他选择，我想先听听看。

全科医生：口服药里面还有一类是抑制胆固醇吸收的，比如“依折麦布”，也可以选择使用。但低密度脂蛋白主要是靠自身合成，所以这一类药单用，效果可能相对要弱一点，并不是首选。现在还有调整血脂的针剂，疗效和安全性也比较好，不过需要在综合医院的心内科或者内分泌科评估后再可以给您使用。（达成共同治疗目标后，向患者提供多种用药选择并阐明利害关系。）

患者：要打针的话，太麻烦了，我肯定不能接受的。你说的“依折麦布”，这种药是不是对肝脏、血糖影响少一点。

全科医生：目前的证据看，这一类确实对血糖、肝功能影响比他汀类药物要小一些。

患者：罗大夫，我可以先试试这种药，要是没控制住，再用他汀好不好？

全科医生：可以的，刚开始用药，我们都是需要定期查血脂、肝肾功能。根据您的身体状况，低密度脂蛋白至少要控制在2.6 mmol/L以内，如果后续发现斑块还有发展，我们的目标就可能还要降低。这样的安排，您是否能接受？

患者：好的，这次我先试试“依折麦布”吧，希望用了能降低血脂。（重视和认可患者对于用药选择的观点和理由，全科医生在与患者沟通后确认达成共识的部分，进而澄清关键问题并根据共同的治疗目标制定药物治疗方案。）

2.4 药物治疗记录

全科医生：崔先生，您的药物我已经开好了，我给您病历上记录下了目前的用药方案：降血压的氨氯地平，每天1片，5 mg；降血压兼稳定心率的美托洛尔缓释片，每天1片，47.5 mg；降尿酸的苯溴马隆，每天1片，50 mg；新加的药物依折麦布，用于降血脂稳定斑块，每天1片，10 mg。（完整地记录药物治疗方案，并确保患者知晓药物的剂量和功效。）

患者：罗大夫，你说得很清楚了，我在想怎么跟我夫人说。

全科医生：您是担心，如果直接跟她说目前血脂偏高需要加药，怕她担心是吧？

患者：是啊，这样的话她又要问我很多事情，然后可能一点肉都不给我吃了。

全科医生：您妻子其实非常关心您，而且会督促您服药并养成良好生活习惯，不是吗？（鼓励患者获得和利用社会支持，减轻治疗负担和提升依从性。）

患者：也是，那我找机会跟她说说吧。

全科医生：我给您病历上记录了增加依折麦布的原因，以及您在服用过程中需要注意的事项，您可以参照这些内容来使用。

患者：谢谢！另外还有什么注意的？

全科医生：这个药建议您早上和其他药物一起服用，这样不容易遗漏。同时，饮食上要做到清淡，您可以跟您妻子讨论，您喜欢吃“五花肉”（围绕该患者针对性设计），建议少做红烧的，可以以蒸煮为主，避免油炸；每周吃猪羊牛肉的次数要控制在2次以内，每天快走或慢跑30 min以上。具体注意事项，您可以参考门口的“三高”防治手册。总之，要坚持健康生活方式。（药物治疗记录后可以酌情展开用药教育，包括非药物治疗的内容。）

患者：好的，罗大夫。

2.5 制定随访计划

全科医生：根据我们前面讨论的，使用“依折麦布”降血脂存在效果有限的问题；同时你需要定期检测血脂和肝肾功能。一般第1次复查在服用4周的时间。这次我先开1个月的量，下次您来我这里复诊之前，先复查。（交代随访的时间间隔和主要事项，要告知复查临床指标的原因。）

患者：罗大夫，您要不现在就把检查单开好，到时候我看到单子就会记得来检查的。

全科医生：好的，我在检查单上给您标注好复诊的时间。

患者：那我血压还要一直监测吗。

全科医生：您已经养成每天早上测血压的习惯了，要坚持，如果有变化，也可以及时在微信群里告诉我们，我们团队的医务人员会根据具体情况给您建议或者通知我的。（可以灵活使用线上随访的形式加强共病管理的连续性。）

患者：我的血管斑块和血糖多久查一次？

全科医生：如果没有特别的情况出现，一般3个月来查，包括空腹和餐后血糖、糖化血红蛋白，半年复查一次颈动脉B超。如果出现了一些症状，比如体重明显减轻、口干、食欲的变化、反复地出汗和心慌，或者血压不稳定，就要及时来复诊。

患者：好，我记下了，我会关注这些问题的。

全科医生：您知道我固定的门诊时间，如果不是我门诊的时间，也可以线上或者电话联系我。（在结束接诊前确认患者熟悉主诊医生的就诊方式和联系方式。）

患者：哎，好，谢谢罗大夫！

全科医生：不客气。我们下次再见。

3 讨论

阿里阿德涅原则是一种以患者为中心的接诊模式，是国际上较为公认的全科医生应对慢性病共病的有效方式［1］。通过实现对疾病与治疗相互作用的评估、结合患者偏好确定优先解决的健康问题，以及个体化管理的阶段性目标，以期最终减轻治疗负担，改善疾病体验和健康结果。在接诊共病患者过程中，面对药物治疗方案调整时可能出现的问题，全科医生可以使用MDMF做出科学用药决策并与患者达成共识，实现阿里阿德涅原则提出的目标［2］。

3.1 评估疾病与治疗的相互作用

与患单一疾病的患者相比，共病患者的疾病与药物、药物与药物之间可能存在更多的潜在相互作用［1，3］。全科医生首先需要充分掌握患者的疾病和用药状况及其影响因素，在回顾患者健康问题的基础上评估相互作用。全科医生可以通过详细地采集病史、查阅健康档案和既往病历信息等方式，迅速而较全面地掌握患病情况，包括罗列出患者全部的疾病诊断、健康风险，评估疾病的控制程度以及对生活质量和机体功能的影响。在本文的案例中，患者因体检报告提示血糖轻度升高前来就诊，即使当前与其他疾病和治疗没有发生相互作用，但作为可能影响到后续决策的健康问题，不应被全科医生忽视。

共病患者多联用多种药物，存在更高的重复用药、疗程过长、治疗不足或用药不依从的风险［3-4］。掌握共病患者的用药物情况及其相关药理知识是评估药物治疗风险的基础。评估用药合理性所需的专业知识较为复杂，常给全科医生造成困扰［5］。应对策略包括：使用临床辅助决策系统、查阅临床实践指南或药品说明书等方法获取合理用药的相关信息，亦可选择与医院药师开展协作，向药师了解药物的作用机制、用法用量及潜在药物相互作用等信息，为共病药物治疗决策奠定基础［6-8］。

除疾病和用药的评估外，将患者的心理和社会因素纳入考量亦十分重要。在本案例中，患者对药物不良反应的担忧是影响其药物选择偏好的直接原因，深层次的原因可能与平时的睡眠障碍和焦虑状态有关。同时，全科医生还应主动了解患者的经济状况、家庭关系、社会支持水平等，这些因素可能在很大程度上影响到患者的最终决策，具有改善共病患者自我管理的潜力［9-11］。例如，全科医生可以鼓励患者家属监督用药和调整生活方式，发挥社会支持对提升用药依从性的作用。

3.2 结合患者偏好确定治疗的优先选择

通常情况下，全科医生无法在一次接诊中处理共病患者的所有问题，因而在综合评估健康状况和用药情况后，医患双方共同确定下一步需要优先解决的健康问题及其治疗方式。首先，全科医生通过开放性沟通，向患者说明治疗方案的若干选择，与患者探讨各种药物可能带来的益处和实现预期治疗目标的可能性，包括对生活质量、症状缓解和临床指标改善的预期影响；同时，使用科学数据形象地说明用药潜在风险（例如他汀类药物导致肝功能损伤的概率），积极回应患者的各类疑问和顾虑。

患者偏好是影响决策制定和执行的重要因素［12-13］。患者与全科医生之间对于用药偏好可能存在差异［1］。全科医生通常关注疾病的预后和并发症的风险，而患者则可能倾向于考虑期望的结果，例如使用降糖药后体质量是否变化；或更厌恶潜在的药物不良反应，例如用药后的是否出现恶心、头晕或指标异常。因此，在沟通药物治疗方案时，全科医生应当有意识地了解患者对于健康结果的理解和态度，包括其对预期寿命、身体和心理功能以及生活质量的期望等，在共同决策中充分考虑患者的合理偏好。

随着患者对疾病和治疗认识的变化，优先选择的治疗方式亦可能发生变化，因而有必要在后续随访中重新评估患者偏好。在与患者共同决策时，全科医生需要明确达到目标的时间，告知患者预计何时能够获得预期的结果，进而可以在治疗目标未达成或未按预期时间达成时重新决策治疗方案［10］。在本案例中，全科医生与患者协商确认启动降脂治疗4周后复查，若降脂效果不佳或患者担忧发生改变，全科医生可以再次与患者共同决策使用他汀类药物，以控制血脂异常和颈动脉斑块。

3.3 个体化管理

在与共病患者决策药物治疗方案过程中，核心的问题是治疗的益处是否超过其对患者个体造成的负面影

响［1］。全科医生应当认识到，基于单一疾病的临床证据和指南在应对复杂共病药物治疗时的局限性是不容忽视的［14-15］。在本案例中，使用他汀类药物可以更好地控制患者低密度脂蛋白水平，起到稳定斑块的作用；但长期使用他汀类药物，也可能使患者面临血糖进一步升高的风险［16］。因此，在启用新的药物治疗时，全科医生应秉承谨慎的态度，预见治疗后可能产生的意外后果［1］。

与患者共同决策确定治疗方案后，全科医生还需让患者接受个体化的管理方案。在本案例中，新增依折麦布调脂是医患共同决策的结果，全科医生根据患者就诊过程中表露的负担，采用了多种方法提高患者自我药物管理能力。一方面，通过详细记载药物名称、规格、用法用量及相关注意事项，并记录有关用药决策的信息，帮助患者掌握自身用药情况。另一方面，向患者口头交代用药方法、注意事项及相应的生活方式调整，并提供健康科普材料。此外，当共病患者表达治疗负担过重的观点时，全科医生还可尝试使用缓释片、单片复方制剂等方式简化药物的使用，或提供分格药盒、智能用药提醒设备等提升用药依从性［17-18］。

为患者安排随访计划是实施共病个体化管理的关键步骤。共病管理方案并非一成不变，而是应当根据健康问题优先级的变化、治疗目标达成情况以及患者偏好变化进行动态调整。根据随访计划，向患者交代随访的时间、方式、后续治疗、复查和评估、紧急情况等。除了日常门诊外，全科医生应告知患者通过多种途径联系医生及其签约团队，并发挥基层全科团队协作的优势，联合团队中的药师、护士、康复治疗师以及社区工作者等，为患者提供综合、连续与可及的随访服务［19-20］。

4 小结

为应对评估共病药物治疗获益与风险的决策困境，本文通过案例展示了全科医生在接诊时使用MDMF与患者制定用药方案的过程。其中，“健康问题回顾”和“用药综合评估”是制定药物治疗方案的基础，全科医生厘清疾病与药物、药物与药物之间的复杂相互作用及其影响因素；“医患共同决策”是制定药物治疗方案的核心，全科医生了解患者对用药的偏好和认知，明确药物治疗的优先选择；“药物治疗记录”和“制定随访计划”是对药物治疗方案的细化和落实，全科医生根据患者的需求和能力为其安排自我管理的计划，在随访中评估目标的实现情况和重新评估相互作用。MDMF是全科医生在共病药物治疗决策中实践阿里阿德涅原则的一种可行路径，实践过程的优化有待进一步研究。

作者贡献：罗原、徐志杰负责资料的收集和整理、文章的构思与设计，撰写论文；夏瑀、周馨媚负责对案例进行解构和分析；石佳娜、蒋志志负责资料的整理，并对文章提出修改建议；赵洋、童钰铃负责质量控制及审校，并对文章负责。

本文无利益冲突。

徐志杰https：//orcid.org/0000-0003-4824-6176

夏瑀https：//orcid.org/0009-0003-8837-1139

赵洋https：//orcid.org/0000-0002-6011-5948

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（收稿日期：2024-06-15；修回日期：2024-09-16）

（本文编辑：崔莎）