陕西省血液净化从业护士中心静脉导管相关血流感染预防知信行水平调查

2024-12-31刘小敏刘彩飞龙卓高菊林辛霞代雯晴

中国卫生质量管理 2024年10期

【摘要】目的调查陕西省血液净化从业护士对中心静脉导管相关血流感染预防知信行现状，分析影响因素，为相关防控工作开展提供参考。方法采用便利抽样法，于2023年12月-2024年1月对陕西省二、三级医院血液净化从业护士进行问卷调查。利用逐步多元线性回归分析影响因素。结果共回收有效问卷832份。血液净化从业护士知信行总分、知识维度、信念维度、行为维度得分分别为（104.59±12.99）分、（15.47±1.97）分、（45.52±5.78）分、（43.61±10.23）分。医院等级是知识维度、信念维度和知信行总体的影响因素（P＜0.05），所在科室、是否参加过相关防控培训是行为维度的影响因素（P＜0.05），是否参加过相关防控培训、医院相关部门是否定期督导和检查是知信行总体的影响因素（P＜0.05）。结论陕西省血液净化从业护士中心静脉导管相关血流感染预防的态度和行为积极，但知识水平有待提升。医院应加强培训，尤其是二级医院和ICU。

【关键词】血液净化；中心静脉导管；血流感染；知信行；护理质量

中图分类号：R47" 文献标识码：A

Investigation on Knowledge， Attitude and Practice Level of Central Venous Catheter-Related Bloodstream Infection Prevention among Blood Purification Nurses in Shaanxi Province/LIU Xiaomin， LIU Caifei， LONG Zhuo， et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（10）：60-66

AbstractObjectiveTo investigate the status quo of knowledge， attitude and practice of nurses in blood purification industry in Shaanxi Province on the prevention of central venous catheter-related bloodstream infection， analyze the influencing factors， and provide reference for relevant prevention and control work.MethodsFrom December 2023 to January 2024， a questionnaire survey was conducted among nurses engaged in blood purification in secondary and tertiary hospitals in Shaanxi Province by convenience sampling method. Stepwise multiple linear regression was used to analyze the influencing factors.ResultsA total of 832 valid questionnaires were collected. The total score， knowledge dimension， belief dimension and behavior dimension scores of nurses engaged in blood purification were （ 104.59 ± 12.99 ） points，（ 15.47 ± 1.97 ） points，（ 45.52 ± 5.78 ） points and （ 43.61 ± 10.23 ） points respectively. Hospital level was the influencing factor of knowledge dimension， belief dimension and knowledge-attitude-practice （ Plt; 0.05 ）. Department and whether or not to participate in relevant training were the influencing factors of behavior dimension （ Plt; 0.05 ）. Whether or not to participate in relevant prevention and control measures training and whether or not to regularly supervise the relevant departments of the hospital were the influencing factors of knowledge-attitude-practice （ Plt; 0.05 ）.Conclusion The attitude and behavior of central venous catheter-related bloodstream infection prevention among blood purification nurses in Shaanxi Province are positive， but the knowledge level needs to be improved. Hospitals should strengthen training， especially secondary hospitals and ICU.

Key wordsBlood Purification;Central Venous Catheter;Bloodstream Infection;Knowledge，Attitude and Practice;Nursing Quality

First-author's addressThe First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an，Shaanxi，710061，China

中心静脉导管是经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管，是患者病情监测、补液输血、肠外营养、血液净化的重要通路［1］。中心静脉导管相关血流感染（Central Line Associated Blood Stream Infection，CLABSI）是指由于导管腔内或血管内部分感染播散至血液内造成的菌血症或败血症［2］，其发生在患者留置导管期间或拔除导管48 h内，且与其他部位的感染无关［3］。血液净化是终末期肾脏病患者替代治疗及危重患者救治的重要措施［4］。中心静脉导管是血液净化患者可选择血管通路之一［5］。由于置管创伤、抵抗力低下、自身基础性疾病及仪器等因素，血液净化患者容易发生CLABSI，严重者可能发生感染性休克甚至死亡［6-7］。2023年2月，国家卫生健康委办公厅印发的护理专业质控工作改进目标明确指出，血液净化用中心静脉导管感染防控措施及要点与其他用途中心静脉导管不同，需予以关注［8］。因此，提高护士血液净化用中心静脉导管相关血流感染预防的知信行水平十分重要。目前，关于CLABSI知信行现状的研究集中于输液用途［9-10］，但输液用中心静脉导管和血液净化用中心静脉导管在置管资质、置管方法、导管使用和导管维护方面都存在差异。本研究调查了陕西省二、三级医院血液净化从业护士对CLABSI预防知信行现状，分析了影响因素，以期为开展血液净化患者CLABSI防控工作提供参考。

1 对象与方法

1.1调查对象

采用便利抽样法，于2023年12月-2024年1月选取陕西省二、三级医院从事血液净化工作的护士作为研究对象。纳入标准：（1）取得护士执业资格证书；（2）能独立从事血液净化工作；（3）在职在岗；（4）知情同意并自愿参加。排除标准：实习、进修护士。

1.2调查方法

1.2.1调查工具（1）一般资料调查表。包括性别、年龄、工作年限、学历、职称、所在科室、血液净化从业年限、是否取得血液净化专科护士证书、是否参加过相关防控培训等。（2）CLABSI预防知信行问卷。首先，课题组查阅国内外相关文献，以知信行理论框架为基础，自行设计问卷。其次，邀请7个省从事护理管理、血液净化专科护理领域的15名专家进行咨询，其中高级职称3名、副高级职称8名、中级职称4名，工作年限为（26.41±7.63）a，护理管理者3名、血液净化护理专家6名、ICU护理专家5名、护理教育者1名。最后，选取陕西省某三甲医院67名血液净化从业护士进行预调查，对部分表述不清的条目进行修订。最终形成的调查问卷包括知识维度（20个条目）、信念维度（10个条目）、行为维度（10个条目）3个维度共40个条目。知识维度考察血液净化从业护士对CLABSI预防知识的掌握程度，包括单项选择题和是非判断题，每题1分，答对计1分，答错计0分，满分20分，得分越高表明护士知识掌握水平越高。信念维度采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”依次赋1分～5分，总分10分～50分，得分越高表明态度越积极。行为维度采用Likert 5级评分法，分为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“总是”5个等级，依次赋1分～5分，总分10分～50分，得分越高行为越正确。各维度得分相加为知信行总分，为20分～120分，得分越高表明血液净化从业护士CLABSI预防知信行水平越好。具体等级划分为：得分≥满分×85%为“良好”，满分×60%＜得分＜满分×85%为“中等”，得分≤满分×60%为“差”［11］。问卷总体Cronbach's α系数为0.912，内容效度指数为0.933，主因子分析载荷＞0.5，累计方差贡献率＞85%，该问卷具有良好的信效度。

1.2.2资料收集方法采用问卷星发放与收集问卷。调查前，研究人员与医院和科室负责人进行沟通，获得同意后通过微信发送问卷链接或二维码。问卷前言说明了调查的目的和意义，告知护士独立填写。采用匿名方式进行调查，所有条目均为必答题，1台电子设备只能作答1次。若所有条目均为同一选项或填写时间lt;120 s视为无效问卷，予以剔除。

1.3统计分析方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计数资料采用频数和百分比进行描述；计量资料均符合正态分布，采用均数和标准差进行描述，组间比较采用t检验或方差分析。利用逐步多元线性回归分析血液净化从业护士CLABSI预防知信行水平的影响因素。以Plt;0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1调查对象一般资料

共回收有效问卷832份。832名血液净化从业护士来自陕西省10个地市，一般资料见表1。

2.2知信行得分

总体来看，血液净化从业护士CLABSI预防知信行总分为（104.59±12.99）分，其中知识维度得分为（15.47±1.97）分、信念维度得分为（45.52±5.78）分、行为维度得分为（43.61±10.23）分。

具体来看，知识维度回答正确率排名后3位的3个条目分别为“导管周围皮肤消毒剂首选”“导管维护操作时，不建议在导管出口部位使用的药物”“关于抗生素封管液使用正确的选项”，正确率依次为28.37%（236/832）、30.41%（253/832）、45.07%（375/832）。信念维度和行为维度得分排名后3位的条目见表2。

2.3影响因素分析

2.3.1单因素分析" " 结果显示，医院等级、医院地域、是否取得血液净化专科护士证书、是否参加过相关防控培训、医院相关部门是否定期督导和检查是知信行总分的影响因素（P＜0.05）。知识维度、信念维度和行为维度的单因素分析结果见表1。

2.3.2多因素分析" 以知信行各维度得分及总分作为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量，分别进行多元线性回归分析。自变量赋值见表3。结果显示，回归方程差异有统计学意义（F=4.437，P=0.001），其中：医院等级是知识维度、信念维度和知信行总体的影响因素（P＜0.05）；所在科室、是否参加过相关防控培训是行为维度的影响因素（P＜0.05）；是否参加过相关防控培训、医院相关部门是否定期督导和检查是知信行总体的影响因素（P＜0.05），见表4。

3讨论

3.1陕西省血液净化从业护士对CLABSI预防的态度和行为积极，但知识水平有待提升

正确的知识、积极的信念、健康的行为可有效降低CLABSI发生率［12］。本研究结果显示，血液净化从业护士CLABSI预防的知信行总分为（104.59±12.99）分，处于良好水平。2018年，陕西省护理质量控制中心发布《陕西省医疗质量控制手册（护理分册）》，陕西省血液净化质控中心发布《陕西省医疗质量控制手册（血液净化学分册）》，均要求各级医院开展血液净化用中心静脉导管相关血流感染的监测和过程管控，同时血液净化质控中心护理组专家每年对各级医院进行质控督导［13］，这均提高了血液净化从业护士对CLABSI防控的重视程度，促进了血液净化从业护士对CLABSI防控的知识掌握、信念认同和临床落实。

本研究结果显示，3个维度中，信念维度得分率最高，为91.04%（45.52/50），且该维度得分排名后3位条目的得分率均＞80%。这表明血液净化从业护士对CLABSI预防的态度积极，认同CLABSI预防的重要性和必要性。究其原因：一方面，2021年国家卫生健康委首次发布年度国家医疗质量安全改进目标，将“降低血管内导管相关血流感染发生率”作为护理专业质控工作改进目标，且2023年护理专业质控工作改进目标明确指出，要重点关注血液净化用中心静脉导管感染防控；另一方面，2021年-2023年，陕西省护理质控中心针对血液净化用中心静脉导管相关血流感染预防开展督导，陕西省护理学会血液净化护理专委会举办多场学术讲座。需要注意的是，信念维度中，“管理者积极开展监测对预防CLABSI非常有效”条目得分最低，这提示管理者还需强化责任落实。综上，建议建立“省级护理质控中心—医院护理部—科室护士长”三级质控组织架构，以“降低血管内导管相关血流感染发生率”为目标，组建专项质量管理小组，建立相关工作制度（如组织管理、工作标准和流程、数据上报、质量控制等）［14］，以强化血液净化从业护士积极信念。

本研究结果发现，行为维度得分率相对较高，为87.22%（43.61/50）。具体条目中，“会主动参加相关防控措施培训”得分最低，为（3.83±1.22）分。这提示血液净化从业护士参与CLABSI预防培训的积极性还需提升。对此，一方面，医院应制订更具吸引力和可操作性的培训计划；另一方面，医院可以建立激励机制，鼓励血液净化从业护士主动参加培训。此外，定期召开培训效果评估和反馈会议，识别培训方案存在问题，并及时调整。

本研究结果还显示，知识维度得分率最低，仅为77.35%（15.47/20），处于中等水平，这说明陕西省血液净化从业护士对CLABSI防控理论知识掌握还不到位。具体条目中，导管周围皮肤消毒剂选择、置管局部皮肤涂抹药物、抗生素封管液使用的回答正确率较低，这提示血液净化从业护士知识储备不足，仅机械执行医嘱。护士知识缺乏会制约行为转变，若护士对导管感染预防的认知不足，则可能导致其在导管维护和管理过程中发现和解决问题的能力弱化。研究［15］表明，医护人员感染防控知识欠缺和操作不规范是导致CLABSI发生的危险因素。2021年，国家卫生健康委医院管理研究所组织专家制定了《预防血管内导管相关血流感染过程质控工具包（试用版）》，其聚焦外周静脉导管、经外周置入中心静脉导管和中心静脉导管3类导管置管和维护过程的关键环节。2023年5月，国家卫生健康委医院管理研究所再次组织专家对工具包进行修订，增加了输液港的置管和维护，但未涵盖血液净化用中心静脉导管。因此，首先，建议护理管理者依据现有的CLABSI防治指南、血液净化患者血管通路专家共识等，构建《预防血液净化用中心静脉导管相关血流感染过程质控工具包》，从无菌技术操作要求、导管类型及留置、导管维护、患者自我护理等关键环节进行规范；其次，建议护理管理者将血液净化用中心静脉导管相关血流感染预防知识作为常态化培训项目，定期开展培训及考核，促进血液净化从业护士掌握相关知识。

3.2陕西省血液净化从业护士CLABSI预防知信行影响因素

3.2.1医院等级" " 本研究结果显示，二级和三级医院血液净化从业护士在CLABSI预防的知识维度、信念维度及总分方面差异均有统计学意义（P＜0.05），且三级医院护士得分高于二级医院。这可能与二级医院护理质控体系相对不健全［16］、三级医院学术教育平台丰富有关。因此，二级医院应提高对血液净化用中心静脉导管相关血流感染防控的重视程度。此外，二级和三级医院血液净化从业护士在行为维度得分差异无统计学意义（P＞0.05）。这得益于陕西省自2014年起连续10年开展血液净化专科护士培训班，将血管通路护理及专科操作技术列为重点培训内容，同时参照《血液净化标准操作规程（2021版）》，修订血管通路培训操作规范，并通过专科护士培训向全省辐射，达到专科操作同质化。综上，建议各级医院继续推选护士参加血液净化专科护士培训班，更新血液净化知识和理念，强化理论联系实践，并在医院及科室内进行推广。

3.2.2所在科室" " 本研究结果显示，血液净化从业护士所在科室是CLABSI预防行为维度的影响因素（P＜0.05），其中血液透析室护士行为维度得分高于ICU血液净化从业护士得分。究其原因：一是血液透析室护士中心静脉导管留置和维度操作较频繁，积累了丰富的临床实践经验，操作更加规范；二是随着《2023年国家医疗质量安全改进目标》发布，血液净化护理培训受众以血液透析室护士为主。但随着连续性肾脏替代治疗在ICU广泛应用，且根据《中国重症血液净化护理专家共识（2021年）》［17］建议，ICU从事血液净化工作的护士需接受系统化培训。但有研究［18］表明，ICU护士连续性肾脏替代治疗培训方案并不完善，与临床需求存在较大差距，且接受过血液净化操作培训的ICU护士仍较少。需要注意的是，与其他科室血液净化从业护士相比，ICU护士知识维度得分最高。这从侧面反映了培训方案一定程度上存在理论与实践脱节问题。因此，建议护理管理者制订科学的培训计划，对ICU血液净化从业护士开展培训，同时建立科学的评估机制，定期检查和评估CLABSI预防行为的落实情况。

3.2.3是否参加过相关防控培训" " 本研究结果显示，参加过血液净化用中心静脉导管相关血流感染防控措施培训的护士知信行总分、行为维度得分均高于未参加培训的护士（P＜0.05）。研究［19］表明，多元化的导管维护培训可丰富护理人员知识储备，提高其CLABSI预防的知信行水平。参加CLABSI防控知识培训，会加深护士对相关知识的理解，促使护士更认同CLABSI防控的重要性和必要性，同时会推动护士积极采取防控措施。因此，建议护理管理者搭建各类培训学习平台，开展线上+线下培训，如床旁培训、工作坊、微视频等，同时定期进行考核，促进知识和技能的内化和提升。

3.2.4医院相关部门是否定期督导和检查" "本研究发现，医院相关部门定期对CLABSI防控工作进行督导和检查是血液净化从业护士知信行水平的影响因素（P＜0.05）。血液净化用中心静脉导管相关血流感染发生涉及环节较多，任何一个环节出现问题都会增加CLABSI发生风险［7］。操作期间严格进行手卫生可以最大程度形成无菌化屏障［20］，操作前严格进行手卫生及消毒处理可以在一定程度上减少外源性细菌定植［21］。研究［22］发现，感控督导干预可有效降低CLABSI发生风险。此外，医院相关部门检查过程中的指导可以为护士提供现场培训，检查标准则为护士的临床行为提供了参照，且常态化检查指导会提升护士长对CLABSI预防的重视程度。因此，建议医院设立专门的督导小组，制订血液净化用中心静脉导管相关血流感染专项督导计划，并进行常态化检查，对于存在问题持续改进。

4本研究局限与展望

采用便利抽样法选取调查对象，样本可能存在选择偏倚，未来可考虑采用随机抽样法，增加样本量。此外，本研究知识维度只有单选题和是非题，无法全面反映护士知识掌握水平，后续考虑采用理论知识考核、访谈法、行为观察法等客观方法进一步了解血液净化从业护士CLABSI预防的知信行水平。

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