腹膜透析合并腹型癫痫1例并文献学习

[摘要]"腹型癫痫以不明原因的阵发性腹痛或伴恶心呕吐、汗出等自主神经紊乱为主。本文报道1例尿毒症腹膜透析合并腹型癫痫患者，总结该患者的诊疗经过并结合文献复习，以期提升临床医生对该病的认知。

[关键词]"尿毒症；腹膜透析；腹型癫痫；丙戊酸钠

[中图分类号]"R692.5；R742.1""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.032

腹型癫痫是癫痫的一种罕见类型，约占癫痫类疾病的1.1%，以不明原因的阵发性腹痛或伴恶心呕吐、汗出等自主神经紊乱为主要临床表现，脑电图显示异常波形，且抗癫痫药物治疗有效[1-3]。腹膜透析是利用人体腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间清除体内过多水分、代谢产物，从而达到血液净化、替代肾功能的治疗技术，可保护终末期肾病患者的残余肾功能。当腹膜透析患者存在透析相关性腹膜炎、电解质紊乱、血糖波动或药物副作用时可发生恶心呕吐、腹痛等消化道症状，与腹型癫痫表现相似，临床难以区分。本文报道1例成人腹膜透析合并腹型癫痫患者，以提高临床医生对该罕见病的重视程度，减少漏诊或误诊发生。

1""病例资料

患者，男，62岁，因“双下肢水肿5年，腹痛伴呕吐4d”于2024年7月18日收入天津中医药大学第一附属医院肾病科。既往高血压病史23年，现服用硝苯地平控释片20mg，每日2次；2型糖尿病病史9年，现服用盐酸二甲双胍片0.5g，每日2次，血压、血糖控制尚稳定。患者5年前因乏力、双下肢水肿就诊于本院，查肾功能：尿素氮8.62mmol/L，肌酐170.52μmol/L，肾小球滤过率37.63ml/（min·1.73m2），诊断为慢性肾衰竭，后患者肾功能进行性恶化。2023年7月26日复查肾功能：尿素氮23.24mmol/L，肌酐805.96μmol/L，肾小球滤过率5.60ml/（min·1.73m2），诊断为尿毒症，随即行腹膜透析置管术，规律腹膜透析至今，病情尚稳定。4d前患者因腹痛伴恶心呕吐、烦躁不安就诊于本院急诊，血钾2.78mmol/L，血糖7.12mmol/L，二氧化碳结合力16.79mmol/L；血常规无异常；呕吐物潜血（–）。上腹部螺旋CT平扫示肝脏密度欠均匀，两肾萎缩并低密度影，两侧肾上腺低密度结节，腹腔积液、腹腔引流管留置，前列腺增大，动脉硬化。颅脑螺旋CT平扫示脑白质稀疏，左侧上颌窦囊肿。急诊给予补液、补钾、纠酸及抑制胃酸分泌等对症治疗后效果不佳，现为求进一步诊治收入院。

入院症见：神清，精神差，乏力，恶心呕吐，呕吐物色黄清稀，上腹部绞痛，呈阵发性，无发热，无头晕头痛，无胸闷憋气，双下肢轻度水肿，纳少，寐安，泡沫尿，大便偏干，日1次。入院查体：体温36.3℃，心率70次/min，呼吸19次/min，血压172/111mmHg（1mmHg=0.133kPa）。心肺查体无异常，腹软，无压痛及反跳痛，脾稍大，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，墨菲征阴性，麦氏征阴性，双下肢水肿，神经系统检查无异常。辅助检查：急诊治疗后复查血钾4.20mmol/L。颅脑磁共振成像示脑白质脱髓鞘斑，脑萎缩。上腹部彩超示轻度脂肪肝，胆囊息肉，脾稍大。

入院诊断：①慢性肾脏病5期，腹膜透析；②腹痛待查；③高血压3级（极高危）；④2型糖尿病。

患者住院期间予持续不卧床腹膜透析，同时继续沿用降压、降糖、调脂、补钾、纠正贫血、改善钙磷代谢紊乱的治疗方式。本例患者长期规律腹膜透析治疗，结合患者病情，考虑该患者腹痛、恶心的原因应与急性胃肠炎、消化性溃疡、气腹、腹膜透析相关性腹膜炎、低钾血症、代谢性酸中毒、急慢性胆囊炎等相鉴别。由于患者未见腹泻、发热等症状，查体未见腹膜刺激征，墨菲征和麦氏征均阴性，且血常规、电解质、腹膜腔积液常规、上腹部彩超及CT均未见明显异常，故暂排除上述诊断。

入院后常规给予患者止吐治疗，效果不佳，再次详细询问病史；患者述发生严重腹痛、恶心呕吐时，偶伴双上肢轻微抽搐，10s左右可自行缓解，抽搐时神志清晰，考虑到腹型癫痫常以胃肠道症状为主要表现，并可能伴有轻微的肢体抽搐，因此不排除腹型癫痫的可能。基于此，经验性给予丙戊酸钠咀嚼片治疗3d，患者腹痛、呕吐症状可见缓解。完善脑电图检查：全脑各区间断阵发出现3～4Hz、50～200μV棘慢复合波，2～4Hz、50～200μV慢波及散在棘波活动；双额区可见低波幅快波，双枕区可见9～11Hz"α节律，调节、调幅欠佳；间断闪光刺激及过度换气后可见棘慢波及慢波增多，提示癫痫，见图1。7月25日，患者因未服用抗癫痫药出现恶心呕吐加重，狂躁不安，夜不能寐，因呕吐剧烈口服丙戊酸钠后多次吐出，予地西泮注射液镇静治疗，症状明显好转。此后，针对本病给予丙戊酸钠、异丙嗪及针灸联合治疗后，患者无烦躁、腹痛、恶心呕吐等相关症状，诸症平稳，予以出院。出院后分别于1周、2周及1个月对患者进行电话随访，患者告知未再发生腹痛、呕吐症状。

2""讨论

1944年Moore首次报道腹型癫痫，是癫痫的一种罕见类型，约占癫痫的1.1%，其机制尚不明确。多数学者认为病灶多位于皮质下自主神经的高级中枢——下丘脑，是皮质自主神经功能障碍发作而出现的异常放电，可能与脑肿瘤、顶叶出血、右顶叶和枕叶脑软化症、双顶叶萎缩及心因性等因素相关[4]。本病以突发腹痛伴恶心呕吐、面色苍白、大汗淋漓等为主要症状，易与急性胃肠炎、消化性溃疡或尿毒症患者电解质紊乱、代谢性酸中毒等并发症相混淆，易误诊漏诊。

腹型癫痫的诊断标准[1，5]：①突然发作性腹痛，疼痛剧烈，呈刀割样痛或绞痛，多伴恶心呕吐、面色苍白、大汗淋漓等自主神经功能紊乱的症状，严重者伴有抽搐或意识不清，发作后常有疲劳或嗜睡等不适症状；②除脑电图结果异常外，其他检查无明显异常；③神经系统检查呈阴性；④常规镇痛药物无效，抗癫痫药物治疗有效。

关于腹痛、呕吐与癫痫，Siegel等[6]发现1.4%的患者以疼痛作为癫痫发作的早期突出症状，疼痛病灶多在顶叶或累及顶叶；当出现一侧偏头痛时，病灶常位于对侧。Nair等[7]发现4.1%的局灶性癫痫患者有疼痛先兆，在颞叶癫痫中，5%的疼痛先兆为腹痛；在额叶癫痫中，50%的疼痛先兆为腹痛。不明原因的阵发性胃肠道不适、意识障碍和局灶性脑电图异常是确定局灶性癫痫伴发作性腹痛的主要标准，腹痛常见于脐周或上腹部，很少扩散至身体其他部位[8]。Mitchell等[9]曾报道1例以呕吐为癫痫发作唯一客观症状的儿童患者，发作期间可见异常脑电图，注射地西泮后的脑电图和临床停止癫痫活动，有效明确癫痫发作是呕吐的原因。鉴于腹痛、呕吐等症状在诸多疾病中皆存在，因此脑电图对腹型癫痫的诊断尤为重要，脑电图通常显示高压慢波、广义尖峰和波状放电或局部异常，尤其是在颞叶[3]。

药物治疗是癫痫发作的首选治疗方式。丙戊酸钠是第一代抗癫痫药，同时也是治疗癫痫的一线药物，对儿童和成人患者所有类型的癫痫发作和癫痫综合征都有效[10]。丙戊酸钠增强γ氨基丁酸的合成和释放，导致γ氨基丁酸能传递至特定大脑区域；同时通过减少兴奋性分子的释放降低神经元兴奋[10]。此外，丙戊酸钠还可阻断电压门控离子通道（钠、钾和钙通道）以减弱高频神经元放电而发挥抗惊厥作用[11]。

本例患者以腹痛伴恶心呕吐、烦躁不安症状就诊，易与慢性肾衰竭相关并发症混淆，依据患者的临床特征、脑电图及药物反证，支持腹型癫痫诊断。依据指南及既往用药经验，予抗癫痫药物联合针灸治疗，疗效明显。目前，关于尿毒症腹膜透析合并腹型癫痫的报道较少，存在临床误诊漏诊的可能，应引起临床医生的关注，早期有效的诊断、干预及个体化的治疗可改善患者预后。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–09–07）

（修回日期：2024–10–13）