类“脑梗死”影像的对比剂脑病1例并文献复习

[摘要]"对比剂脑病（contrast"induced"encephalopathy，CIE）是1种比较罕见的对比剂所致并发症。CIE与血管造影术中的对比剂暴露有关，与剂量无明显相关性，症状通常是短暂可逆的，头部病灶影像消失，但偶尔会导致永久性并发症或死亡。现报道1例67岁女性病例颅内动脉瘤诊断性脑血管造影结束时出现CIE，为临床医生处理此类情况提供参考。

[关键词]"对比剂脑病；脑血管造影；碘化对比；脑梗死影像

[中图分类号]"R741；R814.43""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.31.033

对比剂脑病（contrast"induced"encephalopathy，CIE）是1种罕见的因对比剂导致大脑一过性损伤的神经系统并发症，与血管造影术过程中碘对比剂暴露有关。CIE的发病率为0.3%～4.0%[1-2]。CIE临床表现各异，可见皮质盲、癫痫发作、运动和感觉障碍及脑病等症状，而认知功能障碍及局灶性神经功能缺失比较少见。

1""病例资料

患者，女，67岁，2023年10月25日因“视物重影，右侧上睑下垂1周”入院。既往否认高血压、糖尿病等病史。入院查体见右侧上睑下垂，右侧瞳孔直径4mm，直接、间接对光反射消失，左侧瞳孔直径3mm，直接、间接对光反射灵敏；右侧眼球处于外展位，向内、向上、向下运动不能，左侧眼球活动正常；余神经系统查体未见异常。入院后头部CT血管成像（CT"angiography，CTA）提示右侧颈内动脉C6段动脉瘤，考虑颅内动脉瘤压迫动眼神经，见图1。肝肾功能：白蛋白34.95g/L，总蛋白58.87g/L，估算肾小球滤过率（estimate"glomerular"filtration"rate，eGFR）64.02%。经右侧股动脉穿刺行诊断性脑血管造影，共使用145ml碘佛醇（江苏恒瑞医药股份有限公司）。脑血管造影术持续1h，造影提示右侧颈内动脉C6段动脉瘤，见图2。准备行气管插管全身麻醉下颅内动脉瘤栓塞术时，发现患者出现嗜睡，呕吐，瞳孔检查同术前，颈软，四肢肌力检查不配合，四肢肌张力正常，右侧病理征（+）。急查去碘CT，结果提示左侧枕顶部脑沟高密度影，结合CT双能量成像考虑对比剂外溢，见图3。转入神经重症监护室，予水化促进对比剂排泄。造影术后1h，查看患者呼之可睁眼，言语不能，不能遵嘱活动。术后5h，患者意识障碍加重，浅昏迷，呼之不应，压眶无反应，肢体无活动。急查CT，结果示左侧枕顶部脑沟高密度影较前明显减少，见图4。结合患者接受对比剂之后发病、临床表现、辅助检查，考虑CIE，继续予补液水化促进对比剂排泄，加用依达拉奉右莰醇、地塞米松磷酸钠注射液及甘露醇脱水降颅内压等处理。术后第3天头颅磁共振成像（magnetic"resonance"imaging，MRI）显示双侧丘脑、左侧胼胝体压部、左侧海马、左侧颞顶枕叶及左侧小脑半球异常信号灶，弥散受限，见图5。患者神志昏睡，呼之可应答，左侧肢体肌力5级，右上肢肌力2级，右下肢肌力4级。术后第6天复查头颅CT示左侧枕顶部脑沟高密度影已吸收，片状低密度病灶，见图6。术后第7天患者神志清楚，右侧肢体肌力恢复至4级。术后第14天患者肢体肌力恢复正常，复查头颅MRI示病灶基本吸收，见图7。术后第15天患者家属放弃动脉瘤手术治疗，遗留右侧动脉神经麻痹症状，症状同入院时，查体无阳性体征，要求出院，出院3个月随访患者恢复良好。2""讨论

1970年Fischer-Williams等[3]报道第1例CIE病例，表现为造影后短暂性失明，术中使用的是离子对比剂。近年来CIE报道增多，但其依然是罕见的血管造影并发症。主要临床表现为各种神经系统疾病症状[4-6]，如头痛、意识障碍、癫痫发作、皮质盲、肢体活动障碍、颅内出血及认知功能障碍等，缺乏特异性，早期识别尤为重要，认知功能障碍及肢体活动受限少见，本例患者即表现为认知功能障碍及右侧肢体无力症状。CIE多出现在对比剂暴露后数小时至数天内，但也有个别病例在术后1个月左右出现症状[7]。临床症状具有自限性，大部分在24～72h内完全恢复，部分遗留后遗症，致死病例罕见[8-9]。通过复习文献了解CIE的影像特点，大部分病例的病灶分布在皮质后部、后颅窝区域，可见广泛皮质水肿，以小脑、枕叶皮质损伤、非对称性多见[10-11]。与CIE临床症状主要表现为偏盲、视力障碍、意识障碍及癫痫发作相一致。头部CT成像早期显示为皮质脑沟非对称性高密度病灶，随着时间推移，高密度灶逐渐消失恢复正常。磁共振液体反转恢复序列和弥散加权成像（diffusion"weighted"imaging，DWI）显示高信号区域，且表观扩散系数（apparent"diffusion"coefficient，ADC）图没有变化[12]。本例患者早期头部CT显示左侧小脑枕顶叶等沟回裂间高密度病灶，后逐渐消失，术后第3天头颅DWI双侧丘脑、左侧胼胝体压部、左侧颞顶枕叶及左侧小脑半球高信号，ADC低信号，术后第6天高密度灶消失，但原枕叶皮质区遗留片状低密度病灶，出院前复查头部DWI和ADC左侧枕叶皮质均为稍高信号病灶，影像类似“脑梗死”表现，CIE这种影像较少见。

CIE的发病机制尚不清楚，研究认为与血-脑脊液屏障的破坏和对比剂的化学性质有关[13]。对比剂破坏血-脑脊液屏障进入脑脊液，增加脑脊液的渗透压，导致脑功能一过性受损，对比剂对神经细胞有直接毒性作用，导致血管痉挛、神经细胞水肿等。有报道认为CIE与对比剂的量及类型有关，对比剂类型包括非离子、离子、低渗透和高渗透对比剂[14-15]。CIE是否与患者的高血压、糖尿病、肾功能不全等高危因素有关，尚需要大样本研究进一步明确，但有文献报道这些危险因素在预后不良患者中占比较高，表明可能与预后较差有关[16]。

CIE的治疗主要以对症处理为主，立即给予适当的补液促进对比剂排泄、类固醇减轻炎症水肿改善血-脑脊液屏障、甘露醇降低颅内压、苯二氮类药物控制癫痫发作等，大多数CIE患者预后良好，恢复迅速[17-19]。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–06–16）

（修回日期：2024–10–14）