缺血性脑卒中后早发性癫痫发作的临床特点及危险因素

摘要" 目的：分析缺血性脑卒中后早发性癫痫发作的临床特点及其相关危险因素。方法：选取同期于山西白求恩医院神经内科住院的急性缺血性脑卒中后早发性癫痫发作病人42例为观察组，不伴癫痫发作的急性缺血性脑卒中病人42例为对照组，分析缺血性脑卒中后早发性癫痫发作病人的临床特点及危险因素。结果：早发性癫痫发作病人中，发作类型以全面性发作为主，占66.7%，部分性发作占33.3%。单因素分析结果显示，两组缺血性脑卒中亚型、总胆固醇、同型半胱氨酸（Hcy）水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；多因素Logistic回归分析显示，同型半胱氨酸为缺血性脑卒中后早发性癫痫发作的危险因素（P＜0.001）。结论：同型半胱氨酸水平是缺血性脑卒中后早发性癫痫发作的危险因素。

关键词" 缺血性脑卒中；早发性癫痫发作；临床特点；危险因素；同型半胱氨酸

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.19.031

目前，全球每10万人群中就有95人发生缺血性脑卒中，随着人口的快速增长和老龄化的加剧，缺血性脑卒中病人也在逐渐增加。虽然随着治疗水平的不断提升降低了脑卒中死亡率，但越来越多的脑卒中幸存者面临着各种脑卒中并发症，其中包括新发的癫痫发作（epileptic seizures，ESS）［1］。脑卒中后癫痫发作（post-stroke seizures，PSS）可分为早发性癫痫发作（early epileptic seizures，EES）和晚发性癫痫发作（Late epileptic seizures，LES），既往研究发现EES与更糟糕的脑卒中结局［2］、更长的住院时间［3］和LES的风险增加［4］相关，所以确定EES的危险因素是非常重要的。本研究通过对缺血性脑卒中后EES病人临床特点进行分析，探讨其相关危险因素，以期为临床早期防治缺血性脑卒中后EES病人提供依据。

1" 资料与方法

1.1" 一般资料

本研究为回顾性研究，选取2021年1月1日—2023年12月31日我院神经内科收治的42例缺血性脑卒中后EES病人作为观察组，男32例，女10例，年龄（60.52±11.25）岁。选取同期在神经内科住院的42例不伴癫痫发作的缺血性脑卒中病人为对照组，男30例，女12例，年龄（61.67±15.59）岁。

1.2 "入选标准

1）缺血性脑卒中的分类和诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［5］中的急性缺血性脑卒中

作者单位" 1.山西省白求恩医院（太原 030032）；2.山西仁安医院（太原 030006）

通讯作者" 常俊森，E-mail：changjunsen35@163.com

引用信息" 张瑜，常俊森.缺血性脑卒中后早发性癫痫发作的临床特点及危险因素［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2024，22（19）：3615-3618.

诊断标准，均为首次发病。2）癫痫发作诊断与分类标准：依据病人的临床表现、脑电图检查结果，参照国际抗癫痫联盟（ILAE）2001年癫痫发作分类诊断标准［6］和脑电图诊断标准。3）缺血性脑卒中后EES的诊断标准：排除代谢性疾病和其他脑部疾病后，发生在缺血性卒中后的前2周（≤14 d）的癫痫发作。

1.3" 排除标准

既往有脑卒中、短暂性脑缺血发作、出血性脑卒中、脑静脉血栓形成、既往有癫痫发作史或任何其他致癫痫共病的病人。

1.4" 方法

回顾性收集病人既往资料，特殊情况采用随访形式。包括：一般情况（性别、年龄）；脑卒中危险因素［高血压病史、糖尿病病史、血清总胆固醇、同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）］；脑卒中相关情况［缺血性脑卒中亚型、梗死部位、美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS）评分］；癫痫相关情况（癫痫发作类型）；脑电图资料；头部磁共振成像资料等。采用NIHSS评估病人入院时神经功能缺损情况，NIHSS评分＜16分为轻中度神经功能缺损，≥16分为重度神经功能缺损。

1.5" 统计学处理

采用SPSS 22.0软件进行统计学处理。符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；定性资料以例数或百分比（%）表示，采用χ2检验。采用二元Logistic回归分析缺血性脑卒中后EES的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2" 结" 果

2.1" 缺血性脑卒中EES病人的临床特点

观察组部分性发作14例（33.3%），全面性发作28例（66.7%）；缺血性脑卒中类型：心源性脑梗死8例（19.0%），非心源性脑梗死34例（81.0%）；梗死部位分布：皮质病灶27例（64.3%），皮质下病灶15例（35.7%）。皮质受累27例病人中，部分性发作4例，全面性发作23例；皮质下受累15 例病人中，部分性发作6例，全面性发作9例。

2.2" 缺血性脑卒中的影响因素

2.2.1" 单因素分析

两组缺血性脑卒中亚型、总胆固醇、Hcy水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），两组性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、梗死部位、NIHSS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

2.2.2" 多因素分析

以EES为因变量（是＝1，否＝0），将单因素分析有统计学意义的指标作为自变量，进行Logistic回归分析，结果显示，Hcy为缺血性脑卒中后EES的危险因素（P＜0.001）。详见表2。

3" 讨" 论

因为潜在病理机制及发展为癫痫风险的不同，脑卒中后癫痫发作可分为EES和LES。EES可能是由急性神经元损伤和随后的谷氨酸介导的兴奋性毒性、离子通道功能障碍和血屏障破坏引起的［7］。对于早发和晚发的时间界定，目前没有统一的标准，但通常是脑卒中后1周或2周。因为EES和LES定义不同使得不同研究得出两者的发病率、危险因素、临床特点和治疗选择存在明显差异。到目前为止，还没有关于缺血性脑卒中EES病人可靠的临床实践指南。

针对缺血性脑卒中后ESS的研究相对甚少，报道的发病率差距较大。部分以2周为界限的研究发病率为0.5%～5.4%2023年的一项研究显示发病率为6.6%［8］。而以1周为界限的研究发病率为1.0%～13.6%［1］。但是，脑卒中后癫痫发作主要有两个高峰期，分别在脑卒中后的第1天和6～12个月［9］。

大部分研究并未发现特定年龄或性别与缺血性脑卒中后ESS发生率增加有关［4］。然而Zollner等［10］在2020年进行了一项大样本研究，涉及约14万例病例，发现老年和女性是ESS的危险因素。各研究结果不统一可能与研究对象来源、研究方法、卒中亚型、癫痫诊断等有关。

关于脑卒中病灶位置与缺血性脑卒中后ESS的关系仍未明确。Ouerdiene 等［11］发现大脑中动脉脑卒中与ESS 的发病率较高有关，而Ferreira等［4］发现与大脑后动脉卒中相关，而有研究发现，前后循环发生ESS的概率是相同的［8］。一些研究发现，颞叶或额叶中风具有更高的ESS发生风险［12-13］。然而，大多数研究表明，大脑皮层的病变无论其位置如何，都会增加ESS发生的风险［11，13］。Labovitz等［14］及Ayush 等［15］研究认为，病灶累及皮质是缺血性脑卒中后ESS的危险因素，位于皮层的脑卒中病人更易出现癫痫发作。本研究因样本量较小，未对前后循环进行分类，且未发现皮质相关性的证据，尚需进一步研究证实。本研究表明，脑梗死病灶部位可能与ESS的类型有关，皮质受累者以全面性发作为主，皮质下受累者以部分性发作为主，这与国内刘志峰等［16］的研究结果是一致的。

脑卒中严重程度（入院时NIHSS评分）与缺血性脑卒中后ESS的发生存在相关性［15，17］，但各研究的NIHSS评分标准不一致；所用的评分也不同，如躯体化症状自评量表（SSS）评分、加拿大神经评分（CNS）、入院时改良Rankin评分（mRS）。2023年立陶宛发表的一项研究中，将神经功能缺损的严重程度分为NIHSS≤8分组、NIHSS评分＞8分且＜16分组和NIHSS≥16分组，并未发现NHISS评分与ESS的相关性［8］。2020年的一项大规模和基于人群的队列研究，对NIHSS评分与缺血性脑卒中后急性症状性ESs的相关性进行了研究，发现急性症状性ESs的风险随着入院时NIHSS评分的增加而增加，每增加1分，急性症状性ESs的概率增加9.2%［10］。

缺血性脑卒中危险因素与ESS的关系研究结论尚不统一。英国的一项大型研究显示，心肌梗死史、周围血管疾病、高血压、血清总胆固醇和左心室肥厚与晚发性卒中后癫痫相关［18］。2014年发表的一项荟萃分析也支持上述观点。大多数研究认为心房颤动与EES有关［19-20］。在一些研究中，由糖尿病或其他原因引起的高血糖与EES的风险增加有关［21］。而有研究发现，缺血性卒中危险因素心房颤动、糖尿病、血脂异常没有增加ESS的发生率，而入院时的高血压对缺血性脑卒中后EES有保护作用，可以预防EES的发生［8］；Hundozi等［9］得出了同样的结论，推测较高的血压会引起脑灌注增加，但高血压可引起缺血性脑卒中出血转化使得EES的风险增加［8］。血脂异常很少被认为是一个独立的危险因素。本研究未发现高血压、糖尿病与EES有相关性。而Ma等［22］通过系统回顾和荟萃分析得出，高血压不是脑卒中后EES的独立危险因素。因此，需要进一步研究高血压对脑卒中后EES可能的神经保护作用。

对于哪种缺血性脑卒中亚型与EES之间有关联性仍不确定。国外前期较多研究显示，心源性脑栓塞较其他的缺血性脑梗死类型更易出现ESS，是ESS的独立危险因素［23-24］，但较大的前瞻性/多中心卒中后癫痫发作研究（Seizures After Stroke Study，SASS）［25］显示，心源性脑栓塞ESS的风险和其他类型的缺血性脑卒中无明显差异；本研究也得出了同样的结论，未发现心源性脑栓塞与EES的相关性。2021年的一项专门针对缺血性脑卒中后EES的前瞻性队列研究发现，大动脉疾病和心源性动脉栓塞亚型在EES病人中更为常见，经多因素回归分析显示，大动脉卒中亚型是EES的独立危险因素［15］。

高水平的Hcy可能是脑卒中后癫痫发作的一个独立危险因素［26-27］，但大部分研究未对脑卒中类型进行细分。2016年的一项前瞻性观察性研究得出，高同型半胱氨酸血症（hyperhomocystinemia，HHcy）是所有脑卒中亚型EES的重要危险因素［28］。本研究得出了同样的结论，多因素Logistic回归分析显示，Hcy水平是EES的独立危险因素［OR＝1.340，95%CI（1.170，1.534），P＜0.001］。高浓度Hcy可引起痫性发作，增加痫性发作的次数及程度［29］。原因可能是高浓度的Hcy水平通过N-甲基-D-天冬氨酸受体介导的神经元一氧化氮合酶激活，引起神经元细胞死亡率升高，从而影响了中枢神经系统［30］。有研究表明，HHcy也是癫痫合并脑萎缩、偏头痛、妊娠期高血压疾病、痴呆等合并症的重要危险因素；较多的抗癫痫药物可以增加Hcy水平，影响了癫痫及合并症的康复［29］。进一步研究Hcy与癫痫的发生、治疗以及合并症的关系是非常重要的。

本研究的局限性在于为回顾性研究，可能存在信息偏倚；其次，样本量相对较小，未能对所有可能的危险因素进行充分分析。未来研究可以采用前瞻性队列研究，扩大样本量，进一步探讨缺血性脑卒中后发作的危险因素，为临床防治提供更为精确的依据。

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（收稿日期：2024-03-18）

（本文编辑郭怀印）