注意缺陷多动障碍症状对情绪行为问题的影响：执行功能不同维度的平行中介作用

【摘要】目的探讨执行功能的两个维度——行为管理指数（BRI）和元认知指数（MI）在注意缺陷/多动障碍（ADHD）症状与儿童情绪行为问题之间的中介作用。方法选择符合美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）诊断标准的102名6～12岁ADHD儿童为研究对象，使用自编一般情况调查表、中文版斯诺佩评估量表第4版（SNAP-Ⅳ）-父母版、执行功能行为评定量表（BRIEF）-父母版、长处和困难问卷（SDQ）-父母版进行调查，并进行平行中介效应分析。结果注意缺陷、多动-冲动、BRI、MI及情绪行为问题相互间呈正相关（r=0.409～0.934，Plt;0.001）。注意缺陷症状正向预测BRI、MI及情绪行为问题（β=1.459、1.114、0.294，均Plt;0.01），BRI和MI正向预测情绪行为问题（β=0.224、0.080，均Plt;0.05），即BRI和MI在注意缺陷与情绪行为问题之间起平行中介作用，中介效应占总效应的58.73%。多动-冲动症状正向预测BRI、MI及情绪行为问题（β=1.071、2.057、0.223，均Plt;0.05），BRI正向预测情绪行为问题（β=0.333，Plt;0.001），MI对情绪行为问题的预测作用无统计学意义（β=0.026，Pgt;0.05），即BRI在多动-冲动症状与情绪行为问题间起部分中介作用，其中介效应占总效应的64.72%。结论ADHD儿童BRI和MI在症状和情绪行为问题间起中介作用。

【关键词】注意缺陷/多动障碍；ADHD核心症状；执行功能；情绪行为问题；中介作用

Influenceofsymptomsofattentiondeficithyperactivitydisorderonemotionalbehavioralproblems：parallelmediatingeffectofdifferentdimensionsofexecutivefunction

XUEYiyun1，2*，OUZixin3*，HONGDanping2，DANGCaiping2，3，ZHUZhihang2，CHENGDaomeng2，HUYingzi2，LIGuoquan4，

YANGChanjuan2，YINWeizhen2

（1.GraduateSchoolofGuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou510370，China；2.DepartmentofChildPsychiatry，theAffiliatedBrainHospitalofGuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou510370，China；3.DepartmentofAppliedPsychology，

GuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou511436，China；4.DepartmentofPsychiatry，GuangzhouMedicalUniversity，

Guangzhou511436，China）

Co-firstauthors：XUEYiyun，OUZixin

Correspondingauthors：YANGChanjuan，E-mail：yangwang2004@126.com；YINWeizhen，E-mail：yinwz90@163.com

【Abstract】ObjectiveToexplorethemediatingroleofbehavioralregulationindex（BRI）andmetacognitionindex（MI），twodimensionsofexecutivefunction，intherelationshipbetweenattentiondeficithyperactivitydisorder（ADHD）symptomsandchildren’semotionalbehavioralproblems.MethodsAtotalof102childrenwithADHDaged6-12yearsoldwhomettheDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders5thedition（DSM-5）criteriawereselectedasthestudysubjects.Theywereinvestigatedwiththeself-madegeneralsituationquestionnaire，theChineseversionoftheSwansonNolanandPelham，versionⅣforADHD（SNAP-Ⅳ）

-parentform，BehaviorRatingInventoryofExecutiveFunction（BRIEF）-parentform，andparenteditionofStrengthsandDifficultiesQuestionnaire（SDQ）.Parallelmediatingeffectwasanalyzed.ResultsPositivecorrelationswerefoundamongattentiondeficit，hyperactivity-impulsivity，BRI，MI，andemotionalbehavioralproblems，respectively（r=0.409-0.934，allPlt;0.001）.AttentiondeficitpositivelypredictedBRI，MIandemotionalbehavioralproblems（β=1.459，1.114，0.294，allPlt;0.01）.BRIandMIpositivelypredictedemotionalbehavioralproblems（β=0.224，β=0.080，bothPlt;0.05），suggestingthatbehavioralregulationindexandmetacognitionindexplayedapartialmediatingrolebetweenattentiondeficitandemotionalbehavioralproblems，andthemediatingeffectaccountedfor58.73%ofthetotaleffect.Hyperactive-impulsivitypositivelypredictedBRI，MIandemotionalbehavioralproblems（β=1.071，2.057，0.223，allPlt;0.05），BRIpositivelypredictedemotionalbehavioralproblems（β=0.333，Plt;

0.001），butMIdidnotpredictemotionalbehavioralproblems（β=0.026，Pgt;0.05），indicatingthatonlybehavioralmanagementplayedapartialmediatingrolebetweenhyperactive-impulsivityandemotionalbehavioralproblems.Themediatingeffectaccountedfor64.72%ofthetotaleffect.ConclusionBRIandMIplayamediatingrolebetweenemotionalbehavioralproblemsandsymptomsinADHDchildren.

【Keywords】Attentiondeficithyperactivitydisorder；CoresymptomsofADHD；Executivefunction；

Emotionalbehavioralproblems；Mediatingeffect

注意缺陷/多动障碍（attentiondeficit/hyperactivitydisorder，ADHD）作为学龄期儿童常见的慢性神经发育障碍，已成为重要的公共卫生问题，其核心症状为注意缺陷、多动和冲动［1］。全球学龄期儿童及青少年中的ADHD患病率高达7.2%（95%CI：6.7%～7.8%）［2］。相较于其他儿童，ADHD儿童多存在情绪行为问题［3］。情绪行为问题是指严重程度和持续时间超过同龄人群正常范围，影响个体和他人正常的学习和生活，阻碍儿童社会适应和身心全面发展的行为［4-5］。情绪行为问题包含两个方面：行为方面，包括攻击性行为、对立违抗、品行问题等；情绪方面，包括抑郁、焦虑、人际关系困难和恐惧等［6］。我国有40%～60%的ADHD儿童伴有对立违抗性障碍，表现为行为冲动、攻击性强、脾气暴躁［7］。如果不及时进行干预，30%～50%ADHD儿童将会发展成为品行障碍［8］。Sallee［9］对ADHD儿童主要照顾者的调查研究显示，尽管ADHD儿童一直有在服用药物，但仍有75%的照顾者认为他们的孩子在上学前时段存在情绪行为问题，且与ADHD症状的严重程度有关。

ADHD的核心认知缺陷为执行功能的缺陷［10］。执行功能（executivefunction，EF）是一系列高级认知功能的总称，指的是在完成复杂认知任务时不断自我调节的认知神经机制，包括计划、工作记忆、控制冲动、抑制、定势转移或心理灵活性以及动作产生和监控等一系列功能［11］。通过恰当的抑制控制来转换认知及调节情绪的能力被称为行为管理指数（behavioralmanagementindex，BRI），通过工作记忆来启动、计划、组织并解决未来目标的能力被称为元认知指数（metacognitionindex，MI）［12］。ADHD儿童在行为抑制方面存在明显不足［13］。例如，在课堂情境中，ADHD儿童比正常儿童更难以抑制自己的冲动行为，经常出现未经允许随意发言、擅自离开座位等动作。一些研究通过任务转换实验发现，ADHD儿童在从一项任务转换到另一项任务时，反应时间明显延长，错误率增加［14-15］，这不仅影响了他们的学习效率，还可能导致他们在日常生活中难以适应不同的情境。因此，ADHD儿童在BRI上存在明显异常。而从MI的维度分析，有研究证明ADHD儿童的工作记忆能力明显低于正常儿童［16］，且在制定计划和组织方面存在较大困难［17］，他们往往难以制定合理的学习和生活计划，在完成任务时也缺乏条理和顺序。与正常儿童相比，ADHD儿童在EF上存在缺陷，特别是反应抑制能力和定势转换能力，这种缺陷与ADHD患儿的情绪问题密切相关，执行功能障碍是ADHD儿童情绪、学习问题的根源之一［18］。刘芳等［19］通过研究分析EF对情绪调节的影响，发现EF越高的个体情绪调节的能力更高。学龄期儿童的EF正处于发展的一个关键期［20］，与情绪行为问题呈现密切和特定的关系［21］。

虽有不少研究指出，ADHD儿童可以通过训练EF从而改善症状和心理健康功能状态［22-24］。然而，并非每一位ADHD儿童都存在EF的损伤，有研究指出EF缺陷既不是所有ADHD病例患病的必要条件，也不是充分条件［25］。再者，部分ADHD儿童在某些特定活动场景或情境下，其EF有可能表现出相对正常的状态［26-27］。此外，ADHD儿童通常很早就出现症状但未必呈现EF的损伤，EF受损往往是随着学习和社会生活对其要求变高才逐步显现。简而言之，EF缺陷是ADHD复杂神经心理学的一个重要组成部分，还需更多的研究来评估和阐明其机制。以往研究多集中在ADHD、EF与情绪行为问题两两间的关系，而对变量间的内部关系和相互作用机制缺乏系统探讨。

综上所述，ADHD儿童存在明显的EF缺陷，但并非每位ADHD儿童都存在EF缺陷，ADHD症状与EF两者之间的因果关系暂未有定论。而EF障碍是ADHD儿童情绪行为问题的重要根源之一。基于此，本研究假设EF在ADHD核心症状与情绪行为问题间起中介作用，并提出2个中介模型假设进行验证。模型假设1：BRI和MI在ADHD儿童的注意缺陷与情绪行为问题间起平行中介作用。模型假设2：BRI和MI在ADHD儿童的多动-冲动与情绪行为问题间起平行中介作用。

1对象与方法

1.1研究对象

研究对象来源于2018年4月至2021年4月就诊于广州医科大学附属脑科医院的6～12岁ADHD儿童，均符合《美国精神障碍诊断与统计手册》第5版（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，fifthedition，DSM-5）中ADHD的诊断标准，韦氏儿童智力量表（WechslerIntelligenceScale

forChildren，WISC）总分≥70分。排除患有严重躯体疾病，癫痫，精神发育迟滞、孤独谱系障碍等发育障碍，其他精神疾病者。

研究共发放问卷136份，除去大量数据缺失和回答前后矛盾问卷共34份，得到有效问卷102份，问卷有效率为75.0%。研究对象平均年龄（8.48±1.66）岁；男86名（84.3%），女16名（15.7%）。本研究经广州医科大学附属脑科医院伦理委员会批准（批件号：AF/SC-08/02.0），研究对象及其监护人均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1自编一般情况调查表

采用自编一般情况调查表收集研究对象的基本资料，包括年龄、性别、年级、母亲受教育程度、父亲受教育程度。

1.2.2中文版斯诺佩评估量表第4版-父母版

ADHD斯诺佩评估量表第4版（TheSwansonNolanandPelham，VersionⅣ，SNAP-Ⅳ）-父母版由Swanson等编制［28］，中文版由周晋波等编译，适用于6～18岁儿童，由家长根据儿童过去6个月的行为进行填写。该量表共有26个条目，包括3个因子：注意缺陷（条目1～9）、多动-冲动（条目10～18）和对立违抗（条目19～26）。各条目均采用0（从不或很少）～3（非常常见）级计分，各因子评分为相应因子内条目评分之和，分数越高，表明相应症状程度越严重。选用注意缺陷、多动-冲动因子评估儿童的ADHD症状［29-30］。在本研究中，注意缺陷、多动-冲动的Cronbachα系数分别为0.881、0.832，信效度良好。

1.2.3执行功能行为评定量表-父母版

执行功能行为评定量表（BehaviorRatingInventoryofExecutiveFunction，BRIEF）-父母版由

Gioia等编制，中文版由钱英等［31］翻译并做了信效度检验，适用于5～18岁儿童，由家长根据儿童过去6个月的情况进行填写。该量表共有86个条目，包括BRI（包括抑制、转换和控制3个因子）和MI（包括任务启动、工作记忆、计划、组织和监控5个因子）2个维度。各条目均采用1（从不）～3（经常）级计分，累计所有条目得分为总执行功能复合分（GEC），评分越高，表明EF受损越严重。根据年龄和性别将GEC及各维度的原始评分转换为T分数。T分数仅用于存在明显EF及相应维度缺陷的评定，评定标准为：T分≥65分［12］。该量表对原始评分进行“不一致率”和“负性评价率”计算，以进行质量控制，剔除不合格问卷。在本研究中，2个维度的Cronbachα系数分别为0.931、0.937，信效度良好。

1.2.4长处和困难问卷-父母版

长处和困难问卷（StrengthsandDifficultiesQuestionnaire，SDQ）-父母版由Goodman编制，中文版由寇建华等［32］修订，适用于4～16岁儿童，由家长根据儿童过去6个月的表现进行填写。该问卷共25个条目，包括5个因子：情绪症状、品行问题、多动注意不能、同伴交往问题和亲社会行为。各条目均采用0（不符合）～2（完全符合）级计分。其中前4个因子得分相加构成困难总分，分数越高，表明情绪行为问题越严重。在本研究中，困难总分的Cronbachα系数为0.734，信效度良好。

1.3统计学方法

采用SPSS26.0进行统计分析。对少量的问卷项目缺失值采用均值插补法进行插补。计数资料采用n（%）描述。计量资料采用Shapiro-Wilk法进行正态性检验，呈正态分布的计量资料用表示，2组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析。变量间的相关性采用Pearson相关分析。使用SPSSPROCESS宏程序进行平行中介效应分析与检验。以双侧Plt;0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1共同方法偏差检验

采用Harman单因素因子分析进行共同方法偏差检验。结果显示，未旋转时，共有29个因子的特征根大于1，第一个因子解释的变量为22.79%，小于临界标准40%，表明本研究不存在严重的共同方法偏差。

2.2ADHD儿童各量表得分情况

研究对象中EF明显受损的ADHD儿童有45名（44.1%），BRI明显受损有31名（30.4%），MI明显受损有47名（46.1%）；存在高风险情绪行为问题的ADHD儿童有75名（73.5%）。

本研究中102名ADHD儿童的注意缺陷得分为（12.78±5.41）分，多动-冲动得分为（15.79±

4.63）分；总EF原始得分为（63.44±10.00）分，BRI原始得分为（59.49±11.40）分，MI原始得分为（64.44±9.74）分；情绪行为问题得分为（18.41±5.80）分。注意缺陷、多动-冲动、总执行复合分、情绪行为问题得分在各人口学特征上的差异不具有统计学意义（P均gt;0.05）。见表1。

2.3ADHD儿童各量表得分相关性分析

Pearson相关分析显示ADHD儿童的注意缺陷、多动-冲动、总EF及各成分、情绪行为问题之间均呈正相关（r=0.409～0.934，均Plt;0.001）。见表2。

2.4ADHD核心症状与情绪行为问题：平行中介模型

根据本研究的中介模型假设，采用编制的SPSS宏程序PROCESS中的Model4［33］，进行平行中介效应检验。使用非参数百分比Bootstrap法，重复抽取5000次估计95%的置信区间。在控制年龄、性别的情况下，以2种ADHD症状（注意缺陷或多动-冲动）作为自变量，EF的2个成分（BRI和MI）作为中介变量，情绪行为问题作为因变量，进行2次平行中介效应检验，分别构建模型1和2。

2.4.1注意缺陷对ADHD儿童情绪行为问题的影响

在模型1中，注意缺陷均正向预测BRI、MI和情绪行为问题（β=1.459、1.114、0.294，P均lt;

0.01）；BRI和MI均正向预测情绪行为问题（β=0.224、0.080，P均lt;0.05）。见表3、图1。

进一步的平行中介效应分析结果显示，直接效应为0.294（0.113～0.475）；总中介效应为0.417（0.263～0.569），占总效应的58.73%。中介效应通过2条路径产生，效应量分别占总效应的46.06%、12.68%，均有统计学意义。可见，BRI和MI在注意缺陷与情绪行为问题之间起平行中介作用。见表4。

2.4.2多动-冲动对ADHD儿童情绪行为问题的影响

在模型2中，多动-冲动正向预测BRI、MI和情绪行为问题（β=1.071、2.057、0.223，P均lt;0.05）；MI正向预测情绪行为问题（β=0.333，P均lt;0.001）。而MI对情绪行为问题的预测作用无统计学意义（β=0.026，Pgt;0.05）。见表5、图2。

进一步的平行中介效应分析结果显示，直接效应为0.223；总中介效应为0.409，占总效应的64.72%。BRI在多动-冲动对情绪行为问题的中介效应中，95%置信区间不包括0，表明这1条路径的中介效应有统计学意义。MI在多动-冲动对情绪行为问题的中介效应中，95%置信区间包括0，表明这1条路径的中介效应无统计学意义。因此模型2的中介效应通过1条路径产生，效应量占总效应的56.33%。可见，BRI在注意缺陷与情绪行为问题之间起部分中介作用。见表6。

3讨论

本研究结果显示，ADHD儿童的注意缺陷、多动-冲动得分均与情绪行为问题得分呈正相关，即注意缺陷及多动-冲动症状越严重，其情绪行为问题严重程度越高。这与先前相关研究结果相

似［34-35］。且注意缺陷、多动-冲动得分均对ADHD儿童的情绪行为问题得分具有直接预测作用，提示注意缺陷、多动-冲动症状是ADHD儿童出现情绪行为问题的主要原因，这与既往对ADHD倾向儿童的研究结果相似［36］。根据社会学的观点，情绪行为问题的产生与环境变化和消极的生活有关［37］。ADHD儿童的具体表现包括在上课时难以静坐和专心听讲；对于细节缺乏关注，在考试或作业中常粗心大意；难以遵守指令和纪律等。而当今社会竞争激烈，人们的心理压力随之增大，在此社会大环境下，学生也具有较大的心理负担。ADHD儿童面临外部世界和内部心理环境的双重压力，其在遇到挫折时承受力低，容易对自身能力产生怀疑。同时易激惹、容易出现负面情绪体验及情绪不稳定等问题在ADHD儿童中亦较为常见。这些挑战可导致ADHD儿童的焦虑、抑郁、不良行为、对立/挑衅等情绪行为问题。

本研究结果提示注意缺陷症状还通过BRI、MI的平行中介作用对ADHD儿童的情绪行为问题产生影响；多动-冲动通过BRI的部分中介作用对ADHD儿童的情绪行为问题产生影响。在模型1中，ADHD儿童的注意缺陷得分正向预测其BRI和MI得分；BRI和MI得分均正向预测ADHD儿童的情绪行为问题得分。表明ADHD儿童的注意缺陷症状不仅直接影响其情绪行为问题，还通过BRI和MI对其情绪行为问题产生影响。本研究还发现，ADHD儿童的多动-冲动得分正向预测其BRI和MI得分；BRI得分正向预测ADHD儿童的情绪行为问题得分，而MI得分对ADHD儿童情绪行为问题得分的预测作用不具有统计学意义。表明ADHD儿童的多动-冲动症状不仅直接影响其情绪行为问题，还通过BRI对其情绪行为问题产生影响，这扩展了之前的研究结果［38］。本研究显示，ADHD儿童的症状越严重，其EF中的BRI和MI损害程度越大，与Salum等［39］对阈下ADHD儿童及ADHD儿童EF的研究相似，其发现ADHD的症状越严重，其EF受损程度呈线性增加。

ADHD儿童的注意缺陷主要表现在注意力的稳定、选择、广度和分配等方面，其在完成延迟满足任务和需要认知灵活性的任务中面临更多的困难［40-41］，而难以从不断改变的环境中选择重要的信息和线索进行加工，做出正确的判断及反应，在恰当的时间停止自己的行为。研究指出，ADHD儿童的额叶功能或结构存在异常［42］，前额叶皮层与工作记忆、计划、监控等EF亦存在密切联系［43］。而较差的EF会增加情绪行为问题的风险，其原因可能是在面对社会心理压力时，ADHD儿童控制情绪的能力较差，BRI、整合信息和计划能力下降，以及在具有挑战性的环境中对社会适当行为的调节能力较差。

值得注意的是，多动-冲动症状主要通过BRI对ADHD儿童情绪行为问题产生影响。研究发现，混合型ADHD儿童的反应抑制能力较以注意缺陷为主型儿童受损明显［44］，推测多动-冲动症状与反应抑制能力可能存在更为密切的联系。冲动性水平高的儿童，抑制控制的能力较差，难以恰当地停止自己行为，解决问题的灵活性低，生活中难以迅速采取恰当的策略以解决矛盾，容易做出破坏性的行为或反纪律等其他不当行为，产生情绪行为问题。

综上所述，本研究证实了ADHD症状可以通过EF对ADHD儿童的情绪行为问题产生影响，改善注意缺陷、多动和冲动症状、BRI、MI对于预防或减少ADHD儿童的情绪行为问题具有重要意义。这提示临床工作者在为ADHD儿童提供干预的过程需考量除ADHD症状外的相关损害，如EF、情绪行为问题等方面，在开展药物治疗的同时考虑联合不同EF成分的训练，针对性地为患者设计更为全面的治疗方案。

本研究亦存在一定的不足之处，首先，本研究的研究对象来源于单中心，样本量有限，女生数量较少。同时研究对象并非初诊儿童，大多已在服用药物且药物并非一致。后续研究应扩大抽样范围，选择多中心初诊未服药的研究对象。其次，研究采用横断面设计，尽管本研究对变量间关系的讨论建立在已有研究基础上，仍不能确定变量间的因果关系，后续可考虑采用纵向设计。最后，本研究采用问卷法，数据均来自父母的主观报告，后续可考虑通过多种来源（如个人、教师等）收集数据，还可以考虑实验法等研究方法。

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（责任编辑：郑巧兰）