髋关节囊阻滞与髂筋膜阻滞在老年髋关节置换术中的应用

[摘要]"目的"评估超声引导下髋关节囊阻滞与髂筋膜阻滞在老年髋关节置换术中的镇痛效果及对术后康复的影响。方法"选取2023年5月至12月在温州医科大学附属第二医院接受全髋关节置换术患者44例，按随机数字表法分为髂筋膜阻滞组（F组）和髋关节囊阻滞组（H组），每组22例。所有患者均采用腰麻联合神经阻滞麻醉。主要指标包括术后8h、24h、48h下肢肌力恢复情况及各观察点静止和运动视觉模拟量表（visual"analogue"scale，VAS）评分。次要指标为镇痛泵舒芬太尼消耗量、按压次数、病房额外帕瑞昔布钠使用率、住院时间及不良反应发生情况。结果"H组患者术后8h、24h下肢肌力恢复优于F组，差异有统计学意义（Plt;0.05）。H组患者阻滞后30min及术后4h的静息和运动VAS评分均低于F组（Plt;0.05），而在其他时间点两组的静息和运动VAS评分差异均无统计学意义（Pgt;0.05）。两组患者在阻滞后各时间点的静息和运动VAS评分均低于阻滞前（Plt;0.05）。H组患者术后4h镇痛泵舒芬太尼消耗量及按压次数均低于F组（Plt;0.05），之后各时间点两组的镇痛泵数据及帕瑞昔布钠使用率比较差异无统计学意义（Pgt;0.05）。两组患者术后48h内恶心发生率及住院时间比较差异无统计学意义（Pgt;0.05）。结论"髂筋膜阻滞和髋关节囊阻滞均可安全有效应用于老年髋关节置换术，但髋关节囊阻滞镇痛作用起效更快、术后早期镇痛效果更佳，对下肢运动影响更小。

[关键词]"髋关节置换术；腰麻；镇痛；罗哌卡因；髋关节囊阻滞；髂筋膜阻滞

[中图分类号]"R614""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.36.004

Application"of"hip"capsule"block"and"fascia"iliaca"block"in"elderly"patients"with"hip"replacement

NAN"Yang，"ZHANG"Xuehua，"WANG"Lingchun，"ZHU"Chunchun，"ZHANG"Xutong，"LI"Jun

Department"of"Anesthesiology"and"Perioperative"Medicine，"the"Second"Affiliated"Hospital"and"Yuying"Children’s"Hospital"of"Wenzhou"Medical"University，"Key"Laboratory"of"Pediatric"Anesthesiology"of"Ministry"of"Education，"Zhejiang"Key"Laboratory"of"Anesthesiology，"Wenzhou"325027，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"evaluate"the"analgesic"effects"of"ultrasound-guided"hip"capsule"block"and"fascia"iliaca"block"in"elderly"patients"undergoing"hip"replacement"surgery"and"their"impacts"on"postoperative"rehabilitation."Methods"A"total"of"44"patients"who"underwent"total"hip"replacement"in"the"Second"Affiliated"Hospital"of"Wenzhou"Medical"University"from"May"to"December"in"2023"were"selected"and"divided"into"fascia"iliaca"block"group"（group"F）"and"hip"capsule"block"group"（group"H）"according"to"the"random"number"table，"with"22"cases"in"each"group."All"patients"were"anesthetized"by"lumbar"anesthesia"combined"with"nerve"block."The"primary"indicators"included"the"recovery"of"lower"limb"muscle"strength"at"8h，"24h，"48h"after"operation"and"the"rest"and"movement"visual"analogue"scale"（VAS）"scores"at"each"observation"point."The"secondary"indicators"were"sufentanil"consumption"of"analgesic"pump，"the"number"of"compressions，"the"use"rates"of"additional"parecoxib"sodium"in"ward，"the"length"of"hospital"stay"and"the"occurrence"of"adverse"reactions."Results"The"recovery"of"lower"limb"muscle"strength"in"group"H"was"better"than"that"in"group"F"at"8h"and"24h"after"operation，"and"the"difference"was"statistically"significant"（Plt;0.05）."The"rest"and"movement"VAS"scores"at"30min"after"block"and"4h"after"operation"in"group"H"were"significantly"lower"than"those"in"group"F"（Plt;0.05），"while"there"were"no"significant"differences"in"the"rest"and"movement"VAS"scores"between"two"groups"at"other"time"points"（Pgt;0.05）."The"rest"and"movement"VAS"scores"at"each"time"point"after"blockade"were"lower"than"those"before"blockade"in"two"groups"（Plt;0.05）."The"sufentanil"consumption"in"analgesic"pump"and"the"number"of"compressions"in"group"H"was"lower"than"that"in"group"F"at"4h"after"operation"（Plt;0.05），"and"there"were"no"significant"differences"in"analgesic"pump"data"and"the"use"rates"of"parecoxib"sodium"between"two"groups"at"subsequent"time"points"（Pgt;0.05）."There"were"no"statistically"significant"difference"in"the"incidence"of"nausea"within"48h"after"operation"and"hospital"stay"between"two"groups"（Pgt;0.05）."Conclusion"Both"fascia"iliaca"block"and"hip"capsule"block"can"be"safely"and"effectively"used"in"elderly"patients"with"hip"replacement，"but"the"analgesic"effect"of"hip"capsule"block"is"faster，"the"early"postoperative"analgesic"effect"is"better，"and"the"impact"on"lower"limb"movement"is"less.

[Key"words]"Hip"replacement;"Lumbar"anesthesia;"Analgesia;"Ropivacaine;"Hip"capsule"block;"Fascia"iliaca"block

中国现已步入老龄化社会，髋部骨折病例日益增多，相关指南建议骨折后应在36h内手术[1-2]。手术创伤在术后给患者带来剧烈的疼痛，因此有效的镇痛方案对术后康复至关重要[3]。髂筋膜阻滞为常用的镇痛技术，但其无法有效阻滞闭孔神经[4]。髋关节前囊主要受闭孔神经、股神经的感觉纤维支配，其走行于髂前下棘和髂耻隆起之间[5]。针对该解剖特点，Girón-Arango[6]于2018年首次提出髋关节囊阻滞技术，该技术的优点是只阻滞闭孔神经和股神经的感觉纤维，且对下肢运动功能影响轻微[7-8]。本研究旨在评估超声引导下髋关节囊阻滞与髂筋膜阻滞在老年髋关节置换术中的镇痛效果及对术后康复的影响。

1""资料与方法

1.1""一般资料

选取2023年5月至12月在温州医科大学附属第二医院接受全髋关节置换术的44例患者为研究对象，按随机数字表法分为髂筋膜阻滞组（F组）和髋关节囊阻滞组（H组），每组22例。纳入标准：①年龄60～80岁；②体质量指数（body"mass"index，BMI）18～28kg/m2；③美国麻醉医师协会（American"Society"of"Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；④手术时间预计lt;120min；⑤出血预计lt;300ml。排除标准：①对区域麻醉存在禁忌者；②对各类麻醉药物过敏者；③出凝血时间异常或血小板计数异常者；④术前存在认知功能障碍者。神经阻滞后未达到预期麻醉效果的患者将中止本研究。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表1。患者对本研究均知情同意并签署知情同意书。本研究经温州医科大学附属第二医院伦理委员会审批通过[伦理审批号：伦审（2022-K-243-02）]。

1.2""麻醉方法

所有患者术前禁食禁饮，且不提供任何术前用药。本研究为两组患者分别设计腰麻联合髂筋膜阻滞和腰麻联合髋关节囊阻滞两种方案。在诱导室内患者先开放外周静脉，并常规监测生命体征。H组患者在超声引导下把针尖定位在腰大肌肌腱与耻骨支之间的肌筋膜间隙，回抽无血注入0.375%罗哌卡因（批准文号：国药准字H20140764，生产单位：AstraZeneca"AB，规格：10ml：75mg）20ml，随后行股外侧皮神经阻滞，并注入同浓度罗哌卡因10ml；F组患者在超声下识别缝匠肌、腹内斜肌、阔筋膜、髂筋膜等结构，针尖穿至髂筋膜下方，回抽无血注入0.375%罗哌卡因溶液30ml。所有操作均由同一名麻醉医师执行，30min后用酒精棉球对患者下肢皮区行温觉测试，若温觉无明显减退，视为阻滞失败则该患者退出本研究。腰麻由另一名对分组情况不知情的麻醉医师实施，采用L3～4间隙穿刺，确保患肢处于下方，并注入3ml"0.5%罗哌卡因重比重液，以控制麻醉平面在T10水平。

手术期间视患者情况给予麻黄碱、阿托品及去氧肾上腺素等药物，确保血压维持在±20%范围内。手术结束前30min静脉注射帕瑞昔布钠（批准文号：国药准字J20210015，生产单位：辉瑞制药有限公司，规格：40mg）40mg镇痛，昂丹司琼（批准文号：国药准字H10960146，生产单位：福安药业集团宁波天衡制药有限公司，规格：4ml：8mg）8mg预防呕吐。术后采用静脉电子镇痛泵进行自控镇痛，药物为舒芬太尼（批准文号：国药准字H20054256，生产单位：宜昌人福药业有限公司，规格：1ml：50μg）100μg及昂丹司琼8mg，用生理盐水稀释至总量100ml；参数设置为背景输注量1ml/h，单次给药量5ml，锁定时间间隔20min。

患者术后在麻醉后恢复室期间采用视觉模拟量表（visual"analogue"scale，VAS）行疼痛评分，VAS评分≤3分且达到出室标准后可返回病房；VAS评分gt;3分者给予舒芬太尼5μg补救，若5min后VAS评分仍gt;3分，再次给予舒芬太尼5μg直至VAS评分

≤3分。当患者在病房内运动时VAS评分gt;4分，可额外给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射补救。

1.3""观察指标

主要指标包括患者术后8h、24h、48h下肢肌力恢复情况及阻滞后各观察点的静止和运动VAS评分。次要指标为镇痛泵消耗量、按压次数和病房额外帕瑞昔布钠使用率、住院时间和不良反应如恶心呕吐、头晕耳鸣等。在评估股四头肌功能恢复时，需观察其屈髋伸膝能力的变化。本研究采用徒手肌力法进行评估分级：0级为无收缩；1级为轻微收缩但无关节活动；2级为关节可水平运动；3级为能抵抗重力；4级为能对抗重力和一定阻力；5级为肌力完全恢复，能对抗重力及任何阻力。

1.4""样本量计算及统计学方法

本研究为随机对照研究，根据前期预试验髂筋膜阻滞与髋关节囊阻滞后，两者术后8h肌力达到3级的比率分别为20%与60%，根据双侧1型检验误差0.05，检验效能80%，加上10%脱落可能性，得到每组样本量为22例。

采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（"）表示，比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，比较采用Mann-Whitney"U检验，两组间术前术后不同时间点的数据比较采用广义估计方差分析。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用c2检验。Plt;0.05为差异有统计学意义。

2""结果

2.1""两组患者手术侧下肢肌力恢复情况的比较

本研究所有患者在接受神经阻滞后，均表现出大腿前侧皮温觉明显减退，无患者退出研究。术后8h，F组和H组患者下肢肌力达3级的比例分别为32%（7/22）和68%（15/22），差异有统计学意义（χ2=5.82，P=0.016）；至术后24h，H组患者下肢肌力均恢复至4级，F组仍有27%（6/22）患者未达此水平，差异有统计学意义（χ2=4.82，P=0.028）。至术后48h，两组患者肌力均恢复至4级或以上。

2.2""两组患者不同时间点VAS评分的比较

两组患者静息和运动VAS评分采用广义估计方差分析，H组患者在阻滞后30min及术后4h的静息和运动VAS评分均低于F组（Plt;0.05）；其他时间点两组间差异均无统计学意义（Pgt;0.05）；两组患者在阻滞后各时间点的静息和运动VAS评分均低于阻滞前（Plt;0.05），见表2和表3。

2.3""两组患者不同时间点镇痛药物使用情况的比较

两组患者镇痛泵舒芬太尼消耗量采用广义估计方差分析，结果显示术后4h时H组患者的舒芬太尼消耗量低于F组（Plt;0.05），但之后各时间点两组的消耗量差异无统计学意义（Pgt;0.05）；各组内的舒芬太尼消耗量随时间延长呈上升趋势，且不同时间点的消耗量差异均有统计学意义（Plt;0.05），见表4。H组患者4h内镇痛泵的按压次数低于F组（Plt;0.05），但之后各时间点两组的按压次数差异无统计学意义（Pgt;0.05），见表5。两组患者术后各时间点的帕瑞昔布钠使用率比较，差异均无统计学意义（Pgt;0.05），见表6。

2.4""两组患者其他指标的比较

F组患者术后48h内恶心发生率55%（12/22），H组发生率50%（11/22），两组间比较差异无统计学意义（χ2=0.091，P=0.763）。F组患者住院时间为（9.7±1.0）d，H组为（9.9±1.0）d，两组间比较差异无统计学意义（t=0.726，P=0.940）。

3""讨论

当前老年髋关节置换术麻醉方法首选腰麻，术后多采用髂筋膜阻滞镇痛[9-10]。然而针对一些镇痛不足的情况，从解剖学上考虑主要是由髋关节前囊受股神经和闭孔神经支配所致[11]。髂筋膜阻滞后局麻药不能很好地扩散至闭孔神经，从而影响镇痛效果。本研究结果显示髂筋膜阻滞和髋关节囊阻滞均可缓解术后疼痛，特别是在阻滞后30min及术后4h，髋关节囊阻滞展现出起效更快、早期镇痛效果更优的特点，这与Hua等[12]研究结果相似。

髋关节侧方分布着股外侧皮神经，而后方则由坐骨神经分支所支配[13-14]。本研究中两种阻滞方法均无法有效阻滞后方神经，故术后需配置静脉镇痛泵和非甾体药物补救。值得注意的是，H组患者在术后4h镇痛泵消耗量及按压次数相较于F组减少，而两组在其他时间点的镇痛泵数据和非甾体药物使用情况差异无统计学意义。这些结果再次验证两种阻滞方法镇痛效果相近，同时也提示髋关节囊阻滞在早期镇痛上可能更具优势。

Pascarella等[15]研究显示髋关节囊阻滞可提升髋关节术后活动度，促进早期行走，有益于术后康复。本研究发现术后8h当腰麻效应消退时，F组患者的肌力下降比例高于H组，术后24hH组患者的肌力恢复状况优于F组，这可能与髂筋膜阻滞更容易发生股神经阻滞有关[16]。两组患者术后48h下肢肌力均恢复至正常，且未出现神经损伤、头晕耳鸣等表现，两组患者住院时间差异无统计学意义，提示两种方法均具有良好的安全性。另外两组患者术后恶心发生率相近，这可能与两组患者均使用含有舒芬太尼的镇痛泵及术后卧床等因素有关。

针对髋关节而言，无论采用髂筋膜阻滞还是髋关节囊阻滞均只能达到一种不完全阻滞的效果。因此，笔者认为未来的研究重点应深化髋关节后方神经阻滞技术，以实现更全面的术后镇痛方案。

综上所述，髂筋膜阻滞和髋关节囊阻滞均可安全有效地应用于老年髋关节置换术，但髋关节囊阻滞镇痛作用起效更快、术后早期镇痛效果更佳，对下肢运动影响更小。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–09–08）

（修回日期：2024–12–11）