右美托咪定经鼻给药在麻醉中的研究进展

[摘要]"右美托咪定作为一种选择性α2-肾上腺素受体激动剂，通过作用于脑内蓝斑核G蛋白偶联受体和脊髓后角突触后膜上的α2受体，在几乎不引起呼吸抑制的情况下发挥其镇静、镇痛、抗焦虑、降低寒战发生率等作用。经鼻给药作为临床给药方式之一，相较于传统的静脉给药途径，在达到相同甚至更优效果的同时，还具有刺激小、起效平缓的特点，不易引发血流动力学波动，更易被患者所接受，近年来应用愈发广泛。本文就右美托咪定经鼻给药在麻醉中的应用进展进行综述，探究其作用及影响，以期对临床治疗提供新思路、新方法。

[关键词]"右美托咪定；经鼻；药理学；麻醉

[中图分类号]"R971""""""[文献标识码]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.36.029

右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）作为一种α2-肾上腺素受体激动剂在维持血流动力学稳定的同时，较少造成呼吸抑制且具有镇静、镇痛、抗焦虑及降低术后谵妄发生概率的作用。Dex传统给药途径为静脉给药，但临床应用中较易发生心动过缓、低血压等不良反应。随着对Dex研究的持续深入，经鼻给药方式因操作简便无创且镇静效果确切，在众多给药方式中逐渐被关注。本文就Dex经鼻给药在麻醉中的相关应用情况进行综述，并探讨其安全性和有效性，以期为Dex在麻醉中的应用提供参考。

1""Dex经鼻给药的药理学特性

人体鼻黏膜下有丰富的毛细血管、静脉窦及动静脉吻合支，经鼻腔给药后，药物通过鼻黏膜下毛细血管、嗅觉黏膜上皮细胞及嗅神经细胞的吸收作用，直接进入体循环，绕过肝脏首过效应和胃肠道降解作用，达到全身起效作用。这既可避免皮下注射引起局部组织过敏、变性或坏死，又可避免静脉给药剂量过大引起的不良反应，还可避免口服给药后生物利用度降低等缺点。研究表明经鼻雾化较滴注有更高的生物利用度[1]；但Lewis等[2]研究显示两者的生物利用度无明显差异。经鼻给药后，其稳态分布容积约89.3L，清除率约44L/h，且清除率受去甲肾上腺素的使用和CYP1A2"1F变体的影响[3-4]。

2""Dex经鼻给药在不同患者麻醉中的应用

2.1""Dex经鼻给药在儿科患者麻醉中的应用

儿童在各类检查及操作中配合程度较低、依从性较差。Dex经鼻给药因无创且易被接受等特点，在儿科的有创操作、检查及术前镇静、抗焦虑等方面广泛应用。Karlsson等[5]研究发现，在儿童接受磁共振成像检查前，经鼻给予Dex后可获得确切的镇静效果，且心动过缓、低血压等不良反应的发生无须特殊处理。经鼻雾化给予2.5μg/kg的Dex较5mg/kg的艾司氯胺酮在脊髓闭合不全患儿的镇静及插管反应中更有优势[6]；但在一项Meta分析中术前给予Dex或艾司氯胺酮，患儿在接受与父母分离、面罩通气或气管插管等方面并无明显差异[7]。张玉凤等[8]研究发现艾司氯胺酮复合Dex滴鼻可安全有效地用于患儿疝囊高位结扎术的术前镇静，缩短镇静起效时间，提高首次静脉穿刺成功率且不增加不良反应的发生率。经鼻给予Dex较口服咪达唑仑对行扁桃体及腺样体切除患儿安全性更高，呼吸道抑制概率更低[9]；一项关于上呼吸道感染行介入性心导管置入术患儿的研究显示，术前经鼻给予1.5μg/kg"Dex可降低围手术期呼吸道不良事件的发生率[10]。

2.2""Dex经鼻给药在老年患者麻醉中的应用

随着年龄的增长，机体功能不断下降，使老年人的患病概率大幅上升，合并症随之增多，围手术期的管理面临严峻挑战。单次静脉负荷剂量的Dex联合丙泊酚应用于老年患者经内镜逆行胆胰管成像术中深度镇静，可减少丙泊酚的用量及人工气道的干预，提供相较于单用丙泊酚更优的血流动力学稳定性，然而在麻醉诱导期间心动过缓的概率显著增加[11]；因此研究者开始探索Dex的其他给药方式，其中经鼻给药在近年的研究中逐渐增多。Dieudonné等[12]研究发现，对行姑息治疗的老年患者日常护理前45min经鼻滴注Dex可提高其疼痛感受阈值；对接受全髋关节置换术的患者，在麻醉诱导后经鼻给予50μg"Dex可降低交感神经兴奋性，减少术后急性疼痛导致的阿片类药物消耗[13]。谈世刚等[14]研究发现在髋部骨折的老年患者中，术前1d以0.5μg/kg"Dex滴鼻联合髂筋膜间隙阻滞可减轻患者术前疼痛、缓解焦虑，降低术后谵妄发生率并缩短住院时间。但Barends等[15]研究显示给予不同剂量Dex的老年患者均发生不同程度的低血压。因此老年患者Dex经鼻给药的安全及有效剂量仍需进一步研究。

2.3""Dex经鼻给药在青中年患者麻醉中的应用

随着饮食与睡眠习惯的改变、生活压力的增大及生存环境的恶化，青中年人患病率逐年增加，接受手术治疗的情况也愈发常见。Dex作为一种术前用药，经鼻给药可减少气管插管期间血流动力学的波动[16]。研究表明经鼻给予2μg/kg"Dex效果优于1μg/kg[17]。1.5μg/kg"Dex经鼻雾化给药可减轻患者的焦虑症状，显著缓解疼痛，已安全应用于口腔颌面外科经牙槽拔牙或其他小型手术[18]。Kohaf等[19]研究表明成人功能性内镜鼻窦手术前，经鼻给予Dex可获得满意的血压水平。Sun等[20]研究发现孕妇硬膜外分娩镇痛前，经鼻给予Dex可显著缩短镇痛起效时间，同时减轻硬膜外穿刺的疼痛感，降低不良事件发生率。在全身麻醉下行全膝关节置换术的患者，麻醉诱导后经鼻给予100μg"Dex可减少术后阿片类药物消耗，缩短患者住院时间[21]。对行后路腰椎管减压内固定术的患者，术前经鼻给予1.5μg/kg"Dex可取得良好的镇静效果，且对呼吸、循环系统的影响较小[22]。Dex以剂量依赖性方式显著减少麻醉诱导及麻醉维持时丙泊酚用量，患者经鼻给予2μg/kg"Dex时维持麻醉所需的瑞芬太尼用量也减少，且不良事件的发生率与未使用Dex相近[23]。

3""Dex经鼻给药的剂量选择、起效时间及作用持续时间

在儿童患者中经鼻给予Dex的剂量选择范围较广泛，常用剂量为0.5～4.0μg/kg。Dex作为6个月至18岁患儿术前用药，可经鼻给予1～2μg/kg；对需进行程序性镇静的患儿，可使用2～3μg/kg的鼻内剂量[24]。一项Meta分析显示，与生理盐水相比，鼻内给予1μg/kg、1.5μg/kg、2μg/kg"Dex均可降低患儿麻醉后的躁动发生率及术后镇痛需求，但考虑到安全性，鼻内给予1μg/kg"Dex可能是儿童的安全有效剂量[25]。一些大型系统综述表明Dex术前最常用的剂量为1μg/kg[26-27]。以1μg/kg剂量经鼻给药时起效时间约25min，持续时间约85min；即便目前Dex可较安全地应用于儿科患者，但仍需警惕其带来的不良反应。相较1μg/kg或2μg/kg，1.5μg/kg"Dex给药剂量在成年患者中可产生满意的镇静、镇痛效果，对血流动力学影响相对较小，给药后约30min开始起效，40min作用强度达峰值，维持时间可达90min。

4""Dex不同给药途径的优缺点及适应证、禁忌证

Dex常用的给药方式包括静脉泵注、口服、肌内注射及经鼻给药。静脉泵注作为经典给药途径，对操作人员及操作环境有一定要求。给药时，药物剂量较大，易引起血流动力学波动，同时需开放静脉通路，因此只局限于手术室内给药，限制其在其他场所的应用；口服给药因首过效应导致生物利用度较低，起效时间较长，不适于紧急情况。在患有精神、神经类疾病患者中，可作为辅助用药；肌内注射可一定程度上避免血流动力学波动，但作为一种侵入性的有创操作，导致患者的依从性较差，起效需要一定时间且作用时间不确切，目前应用较少；经鼻给药因操作简单且无创，患者依从性好，无首过效应生物利用度较高，血流动力学稳定。Dex不同给药途径的优缺点及适应证、禁忌证见表1。

5""两种不同方式Dex经鼻给药比较

Dex经注射器滴鼻或以鼻喷雾剂的方式给药，均可获得令人满意的效果。研究显示两种方式镇静效果相当，不良反应发生率差异无统计学意义[28]；但也有研究显示在先天性心脏病患儿的心脏超声检查中，经鼻喷雾相较于滴鼻给药可有效缩短患儿的入睡时间，减少不良反应发生，提高镇静满意度[29]。对术前焦虑失眠的患者，术前经鼻喷雾给药较口腔颊黏膜喷雾及滴鼻给药可获得更好的效果；与滴鼻给药相比，喷雾给药相对更准确、起效更快，药物分布更均匀可充分与鼻黏膜接触，吸收更完全；但目前关于两种给药方式的比较仍处于研究阶段，仍需大样本、多中心研究进一步验证。

6""Dex经鼻使用的安全性及有效性

传统静脉泵注Dex负荷剂量时，心动过缓的发生率约35.48%，严重时甚至可发生窦性停搏[30]。鼻内给药可规避负荷剂量所带来的影响，药物吸收相对缓慢，对血流动力学影响较小，同时不会引发戒断症状，具有无创性、刺激性小的特点且可取得与静脉给药相同的效果。Tervonen等[31]研究显示经鼻使用Dex是儿科手术前有效的镇静方式。在行功能性鼻内镜手术患者中，经鼻给予Dex辅助全身麻醉可维持患者血流动力学稳定，减轻机体应激反应。He等[32]研究显示Dex可有效改善患者的睡眠障碍，减少神经认知功能的损害，并可有效缓解患者的焦虑情绪，减少不良反应的发生，用药安全性较高。

7""小结与展望

随着临床麻醉日渐追求去阿片化及围手术期舒适化管理理念的提出，Dex对脊髓背角、N-甲基-D-天门冬氨酸受体、各种神经肽、Na通道等的不同起效机制，显示其在缓解急慢性疼痛方面不可忽略的价值。目前，Dex经鼻滴定及经鼻喷雾均已在临床应用，两种给药途径均显示出不同优势，两种方式不同剂量在不同人群中的研究日渐成熟，其在稳定血流动力学、缓解术前焦虑、减轻术后疼痛等方面有显著优势，但两种经鼻给药方式之间的比较相对较少，仍需大样本量、多中心的实验研究进一步探索。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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（收稿日期：2024–08–08）

（修回日期：2024–12–03）