《孙氏医案》验案撰写及临证思想特色抉微

【摘 要】 明代著名新安医家孙一奎所著《孙氏医案》，是我国中医学历史上一本颇具特色，且声名远扬、影响深远的医案著作。笔者拟从医案本身撰写的特色及临证时诊疗思想经验的特色两个方面，系统总结《孙氏医案》的鲜明特点，并列举验案一则，以充分展现孙氏验案撰写与临证思想的独特魅力。

【关键词】 《孙氏医案》；体例；内容；临证思想；特色

【中图分类号】R2-52

【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2024）20-0090-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.20.zgmzmjyyzz202420019

The Author of Sun’s Medical Records and the Characteristics of the Thought of Clinical Evidence

SONG Xin XUE Xiaohu PENG Jiahua*

Jiangxi University of Chinese Medicine，Nanchang 330006，China

Abstract：The Sun’s Medical Records，written by the famous Xin’an Sun Yikui in Ming Dynasty，is a medical records work with unique features and far-reaching influence in the history of Chinese medicine.The author intends to systematically summarize the distinctive characteristics of Sun’s Medical Records from the two aspects of the special characteristics of the medical records themselves and the characteristics of the clinical diagnosis and treatment thought experience，and enumerate a trial case to fully demodlsvHnWHZawgKbl0PKyztlDk948vosfM6uvBm1vHeoM=nstrate the unique charm of Sun’s medical records writing and clinical evidence thought.

Keywords：Sun’s Medical Records; Style; Content; Clinical Thought; Feature

孙一奎作为明代的医学大家，其临证思想与辨治精华，不仅体现在其所著《赤水玄珠》《医旨绪余》的医论医话理论阐述中，而且充分展现在其所留存汇编的《孙氏医案》之验案中，前者医理彰明而颇有发挥，后者治验真实而巧发奇中。且《孙氏医案》的诸多验案记载详细，疗效显著确切，案中夹议，议中夹论，阐发证治颇有新意，见解独到，多能补前者之不足，前后互为羽翼，十分完整准确的展现了孙氏认证详确达练、用药纯熟自如的辨治风格。

1 《孙氏医案》的基本概况

孙一奎所存世之医案，主要载录在《孙氏医案》（又称《生生子医案》《孙文垣医案》）一书当中，是书分为《三吴治验》两卷154案例，《新都治验》两卷203案例，《宜兴治验》一卷41案例，全书总五卷，合计收载398案。此外，另有极个别零星医案数则，散落于孙氏另外两部代表性著作《赤水玄珠》《医旨绪余》中，后世其余医案著作如《名医类案》《古今医案按》等书中所录孙氏之医案，亦皆采撷自以上载录范围［1］185-186。

《孙氏医案》系由孙一奎之子孙泰来、孙朋来及门人余煌等将其自新都而游彭蠡，经庐、浮、沅、湘而至三吴，一路游学访师，识病辨证及施医遣药过程中的真实治验，按先后顺序汇编而成［2］。医案虽由其两子及门人执笔，但皆经孙氏本人亲自审定，甚至部分医案可能是其亲笔所撰。其自述：“余兹举生平所偶中者笔之，著其症，详其脉，备述其治法与药之君臣佐使，令之寒暑温凉，色之青红黑白，悉次而毕录……”［3］71由此可见，该书医案不仅是孙一奎行医三十载过程中的真实经历与写照，同时也是孙氏诊视周详、论病准确、临证精思、处方必验的大医风采的充分展示与彰显。

2 《孙氏医案》的主要特点

《孙氏医案》作为孙一奎的重要代表性著作，是《赤水玄珠全集》中最精彩的部分，且其所涉病种甚广，疗效堪称卓著，特点鲜明，可谓在众多医案著作中独树一帜，素为后世医家所赞赏［4］72。孙氏认为医案具有重要意义，“盖诊治有成效，剂有成法，因纪之于册，稗人人可据而用之”［3］713。同时，还指出当世医案多有流弊“医家有案夥矣，或寂寥数语而法不备，或盘悦其辞，而于治法无当”［3］713，认为各家医案不是记载过简而法理缺失，就是夸夸其谈而多不实用。故与其他医案相比，《孙氏医案》在编撰写作和诊疗辨治两方面都各具特点。

2.1 内容编撰及写作特点 《孙氏医案》在编撰写作方面，主要具有以下三个特点：一是医案编撰具有真实性，且时空跨度大。孙氏医案的编撰虽主要为其子及门人执笔，但从医案的行文及内容上看，多经孙氏亲自过目审核及修订。医案中所涉及的人物、时间、地点、对话交谈以及诊疗辨治、处方用药过程皆十分详实，且医案中还广泛涉及到当时的社会形态及医界风情，读来历历在目，可谓古代医疗情景的鲜活写照。尤其是在时间和空间跨度上看，所录医案记述了孙氏求学行医近三十载，历经新都、三吴、宜兴等多地的医迹活动，可以说较为完整的再现了孙一奎探求医理，行医治病的真实历程。二是医案挑选具有代表性，且多有发明。孙氏所录医案多经其精心挑选，每案所载的病证与治法亦极具代表性，尤其是标有“有发明”“有大发明”的57个医案及“治奇”3案，“或发明其症，或发明其治，或发明其时令，或发明其经旨，或发明其性情，或其人偏迷不从治理而罕譬曲喻，诱掖歆动之者”［3］724，可供临床工作者学习参悟。这些或内外妇儿、或伤寒外感、或内科杂病的诊疗救治独特验案，不仅充分的体现了孙一奎医疗技术的精湛及疗效的确切有效，同时也从侧面反映了孙一奎在医学理论与临证过程中富有创新性与创造性，敢于挑战急重疑难等病证。三是医案写作内容颇为详尽，且行文流畅。《孙氏医案》中对于孙一奎的诊疗过程记述的可谓十分详尽，包括患者的体征和症状、孙氏的察脉辨证分析、治法治则的精心拟定以及方药的准确选择配伍等内容，甚至还详细地叙述了患者的旧病史、其他医生的误治情况及用药等，可谓事无巨细，纤毫入微，且行文婉转而引人入胜，颇具文学欣赏性。故孙一奎在《孙氏医案·医案小引》中曰：“余兹举生平所偶中者笔之，著其症，详其肤，备述其治法，与药之君臣佐使，令之寒暑温凉，色之青红黑白，悉次而毕录者，固以识余临病不苟，投剂不妄，以一得之愚，就正有道。”［3］713然而，正是由于医案内容记述过于详细与烦琐，故《四库全书总目提要》言其：“盖大意主于标榜医名，而不主于发挥医理。”［5］亦可谓一语中的。

2.2 临证诊疗思想特点 《孙氏医案》在医案记述的具体诊疗过程中，充分展现了孙氏辨证诊决准确精到、施治取法圆机融合、遣方用药妙于一心、愈后调摄诸法并施的诊疗辨治特点。具体而言，孙一奎的诊疗辨治特点体现在以下几个方面：一是辨证诊决方面，准确精到。孙氏认为“医难于认证，不难于用药”，故临床极为重视强调辨证诊决。在具体的辨证诊疗过程中，孙氏不仅能对疾病本质特点详剖屡析，还能紧密结合其对“命门——肾间动气说”“相火——正火说”“三焦有经无形说”等理论极为独到的见解和认识，且善于将其与临床实际病症的诊断相联系，疗效确切。尤其是其辨治原气多从中焦、下焦着眼入手，辨治三焦则重视运化中焦和脉诊，认为三焦为原气之别使，并不能仅“虚做一气”看，言其无形是指腑，不像胆、胃、大肠、小肠、膀胱五腑，有形质可辨［4］29-30。此外，孙氏又能从三因制宜出发，正误纠偏，抨击庸医误治失治的现象，对临床实践具有重要指导意义［1］188。二是施治取法方面，圆机融合。孙氏虽被后世医家认为其以温补下元为主要学术思想特色，然其曾感慨“脱非生平融通《素》《难》《本草》、仲景、洁古、守真、东垣、丹溪诸书，不可以语此秘密。医谈何容易耶”［3］683，可见其在继承前贤学术思想上博收众长，广纳百家。而且特别批判固守一家偏长的行为，认为不可“窥其一斑而议其偏长”。故其在大量的诊治医案中，并不固守温补，而是汗、吐、下、和、温、清、消、补，多法兼施而并用。兹仅以解表法举例，《孙文垣医案》中涉及解表法的验案共有25个，其中以解表为主的验案仅“程内眷新寡七日染疫，适值梦泄，神昏谵语”案（卷四《新都治验》一百三十八），其余的23个验案全部都是解表法与其他诸法兼用并施，其单独使用解表之法的治验甚少，与化湿、祛痰、消积、清热、利水、补益等法同用或先后分用，可谓酌证而不泥古，圆机灵活，融合一体［6］。三是遣方用药方面，妙于一心。孙氏验案中载录了多种制方剂型及煎服方法，可谓因人因时而异，膏丸丹散，灵活而多变，多随证而为之，且其对经方、验方的运用可谓妙于一心，如其用自制“壮原汤”治下焦原气虚寒之鼓胀，理法极为完备，且效验极佳；自拟“端本丸”治疗湿热下注，精关不固之梦遗、滑精、白浊等、自拟“清气大安化痰丸”以清热化痰、健脾消积，治疗脘腹痞闷、五更倒饱、咳喘烦热等症［4］51-55；又如其灵活化裁“二陈汤”“温胆汤”“六君子汤”“当归龙荟丸”“益元散”等成方、经方、名方治疗各类疑难杂症，皆取得显著的疗效。同时孙氏用药虽多用温补之品，然其处方用药总以人体之气化为本，配伍灵活机变，不拘泥于补益之法，充分融合了前贤经验，对药物功效的认识与运用多有拓展［7］。此外，孙氏其还颇为重视诊疗过程中的人情世故与医患沟通，常以言语开导患者与其家属心理，强调身心同治。

四是愈后调摄方面，诸法并施。孙氏在许多医案中都彰显了其重视愈后调摄及养护的养生思想。孙氏言：“养生以不伤为本”“故善摄生者，卧起有四时之早晚，兴居有至和之常制，调利筋骨有仰偃之方，杜疾闲邪有吞吐之术，流行营卫有补泻之法，节宣劳逸有与夺之要。忍怒以全阴气，抑喜以养阳气，然后先服草木以救亏缺，后服金丹以定无穷。长生之理，尽于此矣”［3］249，十分强调养生调摄的重要性。其在具体疾病的调摄过程中，尤其主张要关注精神情志、四时节气、饮食起居、房室生活等方面［8］，如其在《孙文垣医案·新都治验》中载：“太塘程晓山……切宜戒酒色，以自保爱……迨行年五十，召妓宴乐者亦如旧，甘酒嗜音荒淫，而忘其旧之致病也……月余中风，右体瘫痪矣……阅二十日而卒。”［3］818真实地记载了因纵欲而导致肾精枯竭，最终中风病复发的验案。

3 特色验案举偶

兹将《孙氏医案》中“有大发明”验案一则［3］794-795选录于下，以供读者体悟赏析孙氏验案内容编撰及临证诊疗特色：

黄源金先生内人吐血泄泻发喘有大发明

甲午仲秋下旬，黄源金先生……不胜其忧……病自仲夏吐血二碗余，初以芩、连、栀、柏、生地、芍药大寒之剂投之，一帖而止，未几则咳嗽彻昼夜……当以滋阴降火之治。逾两月，尽其法而罔效，反加喘促，泄泻，辰巳二时发热，烦躁，师告技穷……保脾则火愈炽而喘咳增加；滋阴则泄泻绵绵而元气下脱。……观其面青，喘从抬肩撷项，息息连身而倒，胁背俱疼，日夜不得伏枕，脉之左涩右寸关滑大……

适徐仲子同视，诘予曰：症若此，夫子曰可生何也？予曰：是非汝所知也，第观予治，俟奏功当语汝。

遂以紫菀、茜根、牡丹皮、桃仁、益元散、桑白皮、茯苓、桔梗、栝蒌仁、桂枝、白前水煎，临服加韭菜汁半酒杯。服后背胁痛止，泻减半，乃得睡，但咳而声哑不除。

次以杏仁、桔梗、紫菀、甘草、白前、五味子、栝蒌、干姜、款冬花、半夏曲、通草水煎服，服后声渐开，泻全止，惟嗽尚多。

再以半夏曲、桔梗、茯苓、陈皮、甘草、杏仁、桑白皮、白前、苡仁、白芍、牡丹皮水煎。

后以丹溪治咳吐方，用泻白散加青皮、人参、白茯苓、五味子，调理痊愈。次年诞一子。

是役也，徐仲子之功居多，盖金为徐仲子友也。徐仲子治疾多奇中，乃笃信予而推毂之，初投剂，人多置议，仲子独赞之曰：其必有见也，人人辟易，彼许可生，安得不望生哉？故金任之不二。

功成，余明甫、查仲修问予曰：病起于吐红，发热、烦躁、喘咳皆是火邪，前后之师滋阴降火，药法亦未爽，然而病转增剧，其故何也？

予答曰：医不难于用药而难于认病。

余明甫、查仲修曰：市人议先生治疾多不循方，每每师心。金之役，人皆视为火症而用寒凉，先生独用温药，虽成功，小人窃为先生恐。

予曰：病原于火……夫血之初来，势如涌泉，安能一吐遂尽……而以大寒之剂一帖而止，夫大寒之剂岂能止血，适以凝其血耳。血凝经络，滞于气道，气滞血凝……气滞又复生痰，痰与瘀血两滞经络，则肺气不利，故咳嗽声哑。不加察而为消瘀化痰，导血归经，又以滋阴苦寒之剂施之，则痰瘀愈凝而气道愈不利也，久则胃寒脾弱，反增泄泻，昼夜喘促不能卧矣……东垣曰：脾胃喜温而恶寒，信不欺也。古谓药不贵执方，而贵合宜，方即兵家之阵图，匠氏之规矩也。图可授人，而不能授人斗；匠可授人规矩，而不能授人巧。此岳武穆对宗留守云，运用之妙存乎一心也。

予游方之外，亦不失方之内，惟不失方，窃谓知方。知方合法，岂区区能哉？观古人治虚怯之疾，即不治之症，亦能延之三五载。乃今治虚怯者，不半载而竟殒逝，犹驾言曰：殆今之天元运气使然，故人多不寿，愚谓天元运气，则人人皆如是乎？何予母八十有六，予父逾八望九，予伯母今九十有五，予表伯汪春元东台之父年九十余，强健不啻少壮。不思速夭之由，皆为滋阴降火之误，而反归咎于天，天何尤哉？……

仲修又问：先生何以认是症为中寒而非阴虚之火，而又认其喘为瘀血也。

予曰：脉与症皆可考。《脉经》云：涩为气滞，气滞且血凝……由是以知其非阴虚之火，乃误用寒凉激其火而上行也。

经曰：水流湿，火就燥，中气既寒，火愈不能下矣，正如雨骤雷烈则电光之火愈炽，日出而电光自息也。且阴虚火动，火起九泉，皆自足下涌泉穴起以渐上升，今膝下冷而上身热，两尺脉又弱，盖由咳而气升。经曰：形寒饮冷则伤肺。肺气为寒药壅遏不得下降，故咳而吐酸。《丹溪纂要》云：阴气在下，阳气在上。喘咳呕吐，泻白散加人参、茯苓、五味子、青皮。

故不从河间，而用诸呕吐酸皆属于火之治，况今岁次甲午，为湿土司运，八月建酉，水土衰败之时。《内经》曰：毋违时，毋代化。且脾恶湿，湿多则泻，湿则生痰。前后之师不考运气月令，一概而用滋阴降火之剂，助湿生痰，安望其痰之愈也。《丹溪纂要》云：实脾土，燥脾湿，是治痰之本也。

遵而用之，如鼓应桴，予故曰：医不难于用药而难于认病，有以也。

本则医案不论是在体例编撰方面还是诊疗方面，均充分地体现了孙一奎医案的独特魅力。在体例编撰方面，医案十分细致地交代了疾病诊疗的时间、地点、求治原委、误治详情、患者症状及处方用药过程，功成之后还有与余明甫等人的对话及孙一奎的诊疗分析。整个过程既有客观的记述，又有回顾性的阐发讨论，尤其是治愈后的对话分析可谓引经据典、条分缕析，极为详致，令人读来不仅宛如身临其境，而且发人深省，能够极大地启发临床思路。

在诊疗方面，孙氏认为“医不难于用药而难于认病”［3］795。《赤水玄珠》第九卷《血门》转引丹溪云：“吐血、衄血，多是火载血上，错经妄行，越出上窍……况血得寒则凝，得热则行，见黑则止。迹此观之，治血若不兼之调气，而纯以寒凉所凝滞，虽暂止而复来也。且脾统诸血，寒凉伤脾，脾虚尤不能约束诸血，其变证可胜言哉”［3］210。病起于吐红，发热、烦躁、喘咳，皆是火邪，前后之师以滋阴降火，药法不仅未能愈其症，反而使得病情增剧。孙一奎详辨色脉而精审病因，尤其是抓住主要脉症特点，认为“涩为气滞，气滞且血凝［9］。盛吐之后，大寒之药一帖而止，其未尽之余血为寒凉所凝，滞于气道为喘”［3］795，遂“兹用活血消瘀之剂治其本，以温热暖胃之剂治其标，故泻止而喘定也”［3］795，同时其还通过引述《黄帝内经》《丹溪纂要》《脉经》及汪石山、李东垣等医籍医家之论，可谓旁征博引，而又将其诊疗思路层层剖析，娓娓道来，十分详细的分析了阴虚火动之火与寒凝气滞血瘀之脉的鉴别，认为“阴虚火动之脉，乃细数之候”［3］795，同时强调诊病用方要结合时令节气，并辅以观察身体冷热温度的分布变化及咳喘吐酸等症状，四诊合参，准确抓住核心病机，确定治法治则，最终按法处方，灵活施治，药到而病除。

4 结语

总而言之，孙一奎的《孙氏医案》在明代一众医案中尤为后人所重，多能启迪临床，且特色十分鲜明。正如唐鹤徵在《孙氏医案·孙君医案序》中撰序所言：“复集君所常治症以为案，余观其书，巧发而奇中，用愈甚精。”［3］710“巧发奇中”四字可谓《孙氏医案》特点的最准确概括。

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（收稿日期：2024-02-01 编辑：徐 雯）

基金项目：江西省2023年度研究生创新专项资金项目（中医香疗文献与历史发展研究。编号：YC2023-B221）；江西中医药大学省级大学生创新创业训练计划项目（经TLR/MyD88/NF－κB 信号通路探讨黄连温胆汤干预失眠的机制研究。编号：S202310412070）；江西省教育厅科学技术研究项目（基于“冲任新说”理论探讨平冲降逆方经TRIP13蛋白及 Wnt/β-catenin信号通路对 EMs 功能调控的机制研究。编号：GJJ2200915）。

作者简介：宋鑫（1995—），男，汉族，博士研究生在读，研究方向中医基础理论、中医养生理论与文献。E-mail：502878691@qq.com

通信作者：彭佳华（1992—），女，瑶族，硕士，讲师，研究方向为中医学基础理论。E-mail：397090311@qq.com