金凤丽教授辨治崩漏经验撷菁

【摘 要】 崩漏一直是妇科临床的多发病、疑难急重病，现代医学主要以激素替代及手术治疗为主，存在复发率高、患者医从性不好等问题。中医药在辨证论治基础上，通过调节肾-天癸-冲任-胞宫轴治疗崩漏，具有多途径治疗、疗效肯定、复发率低的优势。文章总结了金凤丽教授诊治崩漏的经验，她认为准确的辨病辨证、及时的止血保命、灵活的方药选择是诊治崩漏的首要任务，而气虚和血瘀在该病的形成、发展及转归中又起着至关重要的作用，临证必须考虑其对疾病的影响。

【关键词】 金凤丽；崩漏；诊治经验；验案举隅

【中图分类号】R249.2/.7

【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2024）20-0073-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.20.zgmzmjyyzz202420015

Professor Jin Fengli Diagnosed and Missed the Test Case

ZHANG Lin1 LIANG Ling1* JIN Fengli2△

1.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650500，China;

2.Yunnan Provincail Hospital of Traditional Chinese Medicine，Kunming 650500，China

Abstract：Bleeding has always been a frequently occurring，difficult and serious disease in gynecological clinic.Modern medicine mainly focuses on hormone replacement and surgical treatment，with problems such as high recurrence rate and poor medical compliance of patients.On the basis of syndrome differentiation and treatment，TCM has the advantages of multiple pathway treatment，with the advantages of multi-pathway treatment and low recurrence rate.The article summarizes Professor Jin Fengli’s experience in the diagnosis and treatment of leakage.She believes that accurate disease differentiation，timely hemostasis，and flexible prescription selection are the primary tasks of the diagnosis and treatment of leakage，and qi deficiency and blood stasis play a vital role in the formation，development and outcome of the disease，and the impact on the disease must be considered.

Keywords：Jin Fengli; Collapse; Diagnosis and Treatment Experience; Case Examination

崩漏是指经血非时暴下不止或淋漓不尽者，是妇科的常见病、多发病、疑难急重病，发病率为 11%～13%，可发生于从月经初潮后至绝经的任何年龄，以青春期及围绝经期女性居多［1］。崩漏因病因多端、发病机制复杂、病情缠绵难愈等，被誉为经乱之甚。本病还会继发引起贫血、感染、不孕，影响患者的生活质量和身心健康，甚至导致大出血从而危及患者生命。

金凤丽教授是全国第二批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师易修珍教授学术继承人，在妇科疾病的诊治中具有丰富的临床经验和较独特的临床诊疗特点。在辨病、辨证相结合的前提下，金凤丽教授结合病情轻重缓急及年龄特征等多方面因素进行诊断，治疗时在辨证选方基础上，重视虚、瘀的病理实际选配药物，临床常能取得良好的治疗效果。现将金凤丽教授临床诊治崩漏的经验总结如下。

1 对崩漏发病机理的认识

1.1 病位在冲任 《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《诸病源候论》言：“妇人经、带、胎、产、哺乳等均为冲任所统。”妇人崩漏，皆由脏腑虚弱、冲任气血亏虚所致［2］。冲任两脉属奇经八脉，都主生殖，与女性生殖轴密切相关。中医妇科学指出：“肾-天癸-冲任-胞宫”是女性月经产生的机制轴线，与西医学的“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”生殖轴的作用环路相对应［3］。冲任是肾、天癸与胞宫发生联系的桥梁。冲盛任通，才能使肾、天癸发挥作用，作用于胞宫，使胞宫藏泻有度，才能正常行经并潮止如期排泄。若冲任受损，则肾、天癸不作用于胞宫，胞宫藏泻失常，经乱甚则崩漏发生。

1.2 虚、瘀为重要病机 根据临床，就诊患者多为出血期来诊，此时患者已是经血失约，虚瘀并存。一方面肝脾肾气血亏虚，经血失约，离经之血形成；另一方面瘀阻冲任、冲任受损，胞宫藏泻失常，血不归经。瘀为实邪，既是病理产物，又是致病因素，贯穿疾病全过程。

1.2.1 冲任虚损，经血不固 崩漏为冲任虚损不能制约经血，冲任虚损主要责之于肝脾肾气血亏虚，不论本脏病变或它脏疾病，均易影响到肝脾肾三脏功能，损伤冲任，若冲任不固，胞宫藏泻失常则可引发崩漏。肾为先天之本，藏精，主生殖，若肾气不足，封藏失职，冲任虚损，经血失约；若肾阴不足，虚热内生，一方面煎津灼液致瘀并阻滞脉络，血行不畅而溢于脉外；另一方面热迫血妄行，双重因素致冲任不固加剧。脾为后天之本，为气血化生之源，滋养先天，若脾虚则气血化生不足，无以滋养冲任，若脾气虚则无以固摄经血。肝藏血，与阴血密切相关，若肝不藏血，则经血失约，若肝阴不足，阴血亏虚，则无以濡养冲任。女子月经以血为用，血为气之母，血不足则气不足，气有温熙作用，气不足，则无以温煦冲任；气为血之帅，气不足对血的固摄力不足，血失固摄则妄行。故肝脾肾气血亏虚，则冲任失养，胞宫藏泻失常，血不归经而发为崩漏。

不同年龄阶段女性肝脾肾气血亏虚有所不同。青春期崩漏以肾气不足、肝郁气滞为主。青春期少女因其天癸始至，肾精不足，肾气未充，水不涵木，加之作为特殊群体，有学习压力大，经常熬夜、晚睡或休息不足等因素，致肾虚肝郁，阴虚内热，热扰冲任，迫血妄行而致崩漏的发生［4］。围绝经期是女性从育龄期过渡到老年期的重要环节，女性在七七之年，天癸衰竭，先天不能温养后天，加之忧思劳倦耗伤脾气致生化乏源，后天不能滋养先天，而致脾肾两虚，冲任受损；或因素体阴虚，加之天癸将竭，肾阴愈亏，虚火扰动冲脉血海；或因早前房劳多产，肾气杀伐太过，冲任不固等导致崩漏。育龄期女性崩漏发生较青春期和围绝经期少见，多因家庭婚姻、工作压力等多种原因，致肝的疏泄不利，经血不循常道。

1.2.2 瘀阻冲任，血不归经 崩漏不论出血多少，均有瘀滞作祟。瘀血具有病理产物和致病因素的双重性，因病致瘀，因瘀导致新病［5］。临床常因肝郁、气滞、寒凝、热灼、虚损、跌仆、金刃及生活因素等导致血液运行不畅、停滞或血液妄行而形成瘀。加之女性经、孕、产、乳均以血为用，各生理过程中均可因各种因素而瘀滞内停。若体内瘀血留滞，阻滞冲任二脉，气血运行不畅，血海灌注并调控胞宫失职，胞宫藏泻失常，血不归经而渐生崩漏。若瘀久不散，旧血不去则新血难安，血溢脉外，如此反复，造成崩漏病情缠绵难愈。

2 辨治特点及分型

金凤丽教授在临证中结合患者年龄阶段特点及崩漏有出血期和止血期不同时期的特点，进行辨证论治。

2.1 出血期首辨病情轻重、病势缓急及虚实多寡 崩为急症，发作时出血量多势急，漏病势稍缓，经血量相对较少但淋漓不尽。崩转为漏、漏转为崩是常见之态。若出血量突然由少转多，即为漏转崩，病情加重，病势转急；若出血量由多转少，提示病情缓解好转，但如迁延持续，即为崩转漏，提示正虚瘀阻。另外，若患者以经血色淡质稀、面色苍白、疲乏无力、腰膝酸软等表现为主，提示患者以正虚为主；若患者以经血色暗质稠或夹血块、经行腹痛等表现为主，提示患者以邪实为主。

2.2 血止后辨虚损为首要 崩漏患者血止后，冲任受损，气血不足，肝脾肾三脏亦受损。若患者表现为面色苍白、神疲乏力、少气懒言等多为气血不足的表现。若患者表现为面色发黄、神疲乏力、肢体倦怠、纳少腹胀等多为脾虚所致。若患者表现为腰膝酸软、四肢乏力、眩晕耳鸣等多为肾虚所致。若患者表现为面色无华、烦躁易怒、双目干涩、肢体麻木等多为肝阴受损所致。

2.3 治疗特点 金凤丽教授根据崩漏虚瘀并存，久崩必虚、久漏必瘀的特点，治疗以补虚、祛瘀为主。出血期治疗以止血为首要目标。止血就是让离经之血归经，而离经之血的产生是冲任受损、冲任不固所致，故治疗时须以固本为主，固本就是固冲任，通过调理肾肝脾功能而达到修复冲任通盛、制约血海经血能力。血止后治疗以恢复月经周期为主要目的，即以复旧为主，复旧不仅要恢复月经周期，还要修复受损的脏腑气血功能，调治脏腑，调和气血，调固冲任，调平阴阳。故对于青春期及育龄期患者在治疗过程中要顺应女性月经周期的变化规律，因势利导，调顺月经周期［6］。对于围绝经期女性则以补虚固体为主，补固脾肾，固护精血，稳固冲任，畅达气机。避免因脾肾虚损而封藏乏力或因精亏血少致相火妄动而迫血妄行等状态，导致崩漏再发。冲任受损是瘀血所致，久漏必瘀，离经之血会形成瘀，在补固虚损的同时将祛瘀滞、通经络的治疗思路贯穿始终，避免瘀血持续损害甚或闭门留寇。冲任不固是肝脾肾气血不足所致，久崩必虚，故治疗时须注重补虚，补虚就是补肾养肝健脾。因此，金凤丽教授在临证治疗时形成了以补虚扶正祛瘀，固本止血的治疗方法。

金凤丽教授在治疗崩漏时，重视对脏腑、气血的顾护和保养，处方中均体现有益气、健脾、和胃、补肾的思想，常用处方中多以四君子汤、四物汤、六味地黄丸、补中益气汤等为基础方，临证常加入黄芪、白术、茯苓等顾护脾胃、补益正气的药物，体现了金凤丽教授对崩漏过程中“虚”的重视。

瘀血是崩漏病程中最易生成的病理产物，又是导致崩漏的重要因素。金凤丽教授在治疗崩漏时，非常重视对瘀血形成的预防及对瘀血的化和消。在扶正的基础上，崩漏出血期多选用既可祛瘀止血作用的药物如三七等。崩漏血止后主要是复旧的过程，此时可顺应月经周期中各阶段的气血阴阳变化，在补肾、扶脾、疏肝等促进冲任充盛的同时适时配伍化瘀药，瘀滞消散，新血得生并气血和顺、经络流畅，多选用丹参等活血养血等药物。瘀血内停，久必化热，金凤丽教授在临证中亦常加入黄芩、丹皮、赤芍等药物以防治瘀血化热，体现了对崩漏过程中瘀滞郁热的重视。

临证治疗时，金凤丽教授还根据患者实际情况，灵活调整用药。若患者出血量较多，莪术、当归、川芎、柴胡等活血行气类药酌减用量，甚至不用。

2.4 分型论治 崩漏的发生常是多个因素相互交融、互为因果，至虚实结合，相兼为病，常见证型也比较复杂，单纯的气虚证、脾虚证、肾虚证、血瘀证等在临床中非常少见，而以气虚血瘀证、脾肾虚夹瘀血证、火热内扰证、阴虚火旺证等多种病机并存的证型为多见，金凤丽教授将其归纳为肾虚夹瘀、肝阴不足夹瘀热、气虚夹瘀三个证型。

2.4.1 肾虚夹瘀 患者表现为经血非时而下，出血量可多可少，血色淡红质稀，淋漓不断，头晕耳鸣，腰酸膝软，舌质淡，苔薄白，脉沉细。选用芪断固崩汤加减。芪断固崩汤为金凤丽教授师承其导师易修珍教授的经验方。全方以补肾固本益冲任为主，兼化瘀行滞以止血。芪断固崩汤方药组成：黄芪、续断、熟地、山茱萸、枸杞子、杭芍、炒白术、茜草、生三七粉、甘草。

2.4.2 肝阴不足夹瘀热 患者表现为经血非时而下，血色深红质稠夹块，头晕面赤，心烦少寐，渴喜冷饮，大便干结，舌质红苔薄黄，脉弦数。选用宁海汤加减。宁海汤为金凤丽教授师承其导师易修珍的经验方，宁海汤为一贯煎加味而成。主要用于出血期或血止后肝阴不足夹瘀患者。宁海汤方药组成：当归、生地、麦冬、沙参、枸杞、山萸肉、续断、女贞子、墨旱莲、白术、桑叶、夏枯草、生三七、甘草。

2.4.3 气虚夹瘀 以脾气虚为主者患者表现为经血非时而下，面色苍白或萎黄，手脚冰凉，神疲乏力，大便稀溏，舌质淡，苔薄白，脉沉细。以气血亏虚为主者患者表现为经血非时而下，面色苍白，头晕目眩，疲倦无力，少气懒言，皮肤干燥，失眠多梦，舌质淡，苔薄白，脉细弱。以上情况均可选用金凤丽教授经验方麦味补中固崩汤加减。麦味补中固崩汤以补中益气汤加味而成。主要用于出血期或治疗后血已止的气虚夹瘀患者。麦味补中固崩汤组成：黄芪、党参、白术、麦冬、生三七粉、当归、陈皮、五味子、柴胡、升麻、甘草。

3 案例举隅

张某，女，16岁，2019年1月29日就诊。主诉：反复阴道不规则少量流血半年余。患者近半年无明显诱因反复阴道不规则流血，常持续20余天方净，最长1月余净。近几次月经分别为2018年10月30日（19天方净）、 2018年12月9日（13天净）。末次月经2019年1月17日，量少，每日仅用2～3个护垫，色黯红，无血块，至就诊时仍未净，伴腹痛、腰酸、经前乳房胀痛。现症见：阴道少量流血，无腹痛，面部、胸部、后背有痤疮生长，烦躁易怒，口干苦，纳差，眠可，小便调，大便干，2～3日一行，舌淡红夹瘀，苔薄白少津，脉细弦。当日直肠腔内B超示：子宫内膜回声不均，子宫内膜厚约0.8 cm。患者12岁月经初潮，之后月经周期23～38天，经期7天。否认性接触史。中医诊断为漏下，证型为肝阴不足夹瘀证，治以滋补肝阴、化瘀止血。处方予宁海汤加减：当归15 g，生地15 g，麦冬15 g，沙参15 g，枸杞15 g，山萸肉15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，白术15 g，夏枯草15 g，生三七粉6 g，黄芪30 g，川断15 g，仙鹤草15 g，枳壳15 g，桑叶15 g。4剂，水煎服，2日1剂。

2019年3月3日二诊：自诉一诊汤药服完后血已止。末次月经2019年3月1日至就诊，月经量多，第二天用卫生巾8片，全透，有少量块，经行腹痛、腰酸伴恶心，四肢末端稍凉，已无经前乳房胀痛。白带量适中，色淡黄，质稠，偶有异味，偶有阴痒。面部、胸部、后背有痤疮生长明显减少，纳少，眠可，小便调，大便溏稀。舌淡红夹瘀，苔薄白，脉细涩。辨证为肾虚夹瘀，给予芪断固崩汤加减，方药如下：黄芪30 g，续断15 g，熟地15 g，枸杞子15 g，杭白芍15 g，炒白术15 g，茜草15 g，生三七粉6 g（另包冲服），太子参15 g，地榆15 g，旱墨莲15 g，麦冬15 g，甘草5 g。4剂，水煎服，2日1剂。

2019年9月14日三诊：自诉服二诊汤药后，月经周期逐渐缩短，之后3个月月经周期基本正常，7天净。2019年6月开始，又见阴道反复不规则少量流血，持续10余日不等，未经治疗。本次自8月29日开始至今，阴道少量流血，用护垫即可，色黯红，无血块，小腹胀痛不适，无腰酸。平素白带量适中，色稍黄，无异味，仍有阴痒。面部、胸部、后背已无痤疮生长。纳可，眠差，夜间梦多，小便调，大便成形，1～2天一行。舌淡红夹瘀，苔薄白腻，脉细。诊为漏下（气虚夹瘀证），给予麦味补中固崩汤加减，方药如下：黄芪30 g，白术15 g，麦冬15 g，党参15 g，柴胡10 g，升麻15 g，当归15 g，枳壳15 g，续断15 g，桑寄生15 g，三七粉6 g（另包冲服），黄芩15 g，茜草15 g，甘草5 g。4剂，水煎服，2日1剂。

2019年9月28日四诊：自诉服完三诊汤药后，阴道流血已止。现自觉疲倦乏力，出汗多，纳少，眠差梦多，易醒，二便调。舌淡红夹瘀，苔薄白少津，脉细。继续予补麦味补中固崩汤加减，方药如下：黄芪40 g，白术15 g，陈皮10 g，太子参15 g，柴胡10 g，升麻15 g，当归15 g，莬丝子15 g，墨旱莲15 g，麦冬15 g，续断15 g，山药15 g，甘草5 g。6剂，水煎服，2日1剂。

2019年10月12日五诊：自诉末次月经2019年10月11日至就诊，月经量适中，每日用卫生巾2～3片，可透三分之二，色黯，无血块，无经行腹痛、腰酸，无经前乳房胀痛，无疲倦乏力，无出汗，纳眠可，二便调。舌淡红夹瘀，苔薄白，脉细。给予麦味补中固崩汤加减巩固治疗，方药如下：黄芪40 g，白术15 g，陈皮10 g，太子参15 g，柴胡10 g，升麻15 g，当归15 g，生三七粉6 g，五味子5 g，夏枯草15 g，枸杞15 g、焦三楂15 g，甘草5 g。4剂，水煎服，2日1剂。

后续随访，患者月经基本恢复正常。

按语：患者初诊时16岁，半年前无明显诱因出现反复阴道不规则流血，就诊时阴道少量流血已12天。因患者天癸初至不久，肾气稚弱，冲任未盛，加之患者为在校学生，学业繁重，平时应存在劳倦，情志不舒等情况，致冲任不固，藏血不足并瘀滞内生，引发本病。故诊为漏下，辨证为肝阴不足夹瘀，此时治疗应以塞流澄源为主，根据临床辨证选用宁海汤加减治疗，患者服药后血止。二诊时正值经期第三天，但患者三天来月经量较多，考虑患者有崩漏病史，诊时经行已畅，根据临床表现辨证为肾虚夹瘀证，治疗应减少患者后续的月经量，选用芪断固崩汤加减治疗，治疗后患者月经量逐渐减少，阴道流血7天净。之后患者病情稳定，正常行经三个月经周期。三个月后再次出现阴道不规则少量流血，患者再次来诊时阴道少量流血15天，并出现气虚不足夹瘀的表现，治疗以塞流澄源，益气摄血为主，选用麦味补中固崩汤加减，治疗后患者阴道少量流血止。四诊时患者无阴道不规则流血，但气虚不足表现明显，此时治疗以复旧为主，选用麦味补中固崩汤加减，方中还加有莬丝子、续断、墨旱莲等补肾固本。五诊时患者正值经期第二天，考虑患者既往崩漏病史，治疗以塞流澄源为主，选用麦味补中固崩汤加减益气固脱，加入五味子、焦山楂等止血。该患者血止后的治疗多紧扣补肾固冲即是治其本，故多以麦味补中固崩汤加减为主，根据金凤丽教授经验，袪瘀需贯穿治疗始终。在临证中，对于青春期患者，虽有瘀存在，但其不一定会始终存在，应结合实际情况，判断虚瘀多寡并施予治疗，祛瘀药可灵活加减使用。

4 结语

崩漏是妇科的常见病、多发病、疑难急重病，临床治疗常比较棘手。准确的辨病辨证、及时的止血保命、灵活的方药选择等在崩漏诊治中至关重要，金凤丽教授在继承其导师易修珍教授诊疗经验基础上，又有其独到的诊疗见解和特点，临证常能取得良好的治疗效果。

参考文献

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（收稿日期：2024-01-02 编辑：杜玲玉珊）

基金项目：云卫中医发展发〔2020〕2号 云南省第五批中医药师带徒项目。

作者简介：张琳（1978—），女，回族，本科，讲师，研究方向为中医护理学、中医妇科学。E-mail：61517020＠qq.com

通信作者：梁玲（1978—），女，汉族，本科，高级实验师，研究方向为中医方证临床与实验研究、中医妇科学。E-mail：583895778＠qq.com

指导老师：金风丽（1963—），女，汉族，硕士，教授，研究方向为中医妇科学。E-mail：1043688008＠qq.com